日 期
病历号
人类辅助生殖病历首页
女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码:
丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码:
通讯地址: 邮政编码:
联系电话:
主诉:
现病史:
既往病史:肝炎: □无 □有, 结核:□无 □有, 肾脏疾病:□无 □有,
心血管疾病: □无 □有,泌尿系感染:□无 □有, 性传播疾病史:□无 □有,
阑尾炎: □无 □有, 盆腔炎:□无 □有 ,
手术史: □无 □有 ,其它:
个人史:吸烟:□无 □有 支/天, 酗酒:□无 □有, 吸毒:□无 □有,
习惯用药:□无 □有 ,药物过敏史:□无 □有 ,
重大精神刺激史:□无 □有
健康状况:过去 现在 出生缺陷:□无 □有 。
月经史:初潮 岁,月经周期 / ,经量:□正常 □多 □少 痛经:□有 □无
婚育史:近亲结婚:□是 □否;再婚:□否 □是;妊娠 □否 □是,末次妊娠时间 年 月;
孕 产 ,人工流产 次,自然流产 次,药流 次,引产 次,早产 次,
宫外孕:左 次,右 次
足月产 次,现有子女 人,领养子女:□否 □是 名。
家族史:遗传病史 □无 ;□有(详述 )
不孕不育病史 □无;□有(详述 )
女方姓名
病 历 号
人类辅助生殖病历(2)
体
格
检
查
一般情况: T ℃, P 次/分, R 次/分, BP KPa
身高 cm, 体重 kg, 体重指数
营养:□正常 □异常
发育:□正常 □异常
精神:□正常 □异常
毛发:□正常 □异常
皮肤粘膜:□正常 □异常
淋巴结:□正常 □异常
乳房:□正常 □异常 溢乳:□ 有 □ 无
心:□正常 □异常
肺:□正常 □异常
肝:□正常 □异常
脾:□正常 □异常
肾:□正常 □异常
脊柱四肢:□正常 □异常
其他:
妇
科
检
查
外阴:□正常 □异常
阴道:□正常 □异常
宫颈:□光滑 □糜烂(□轻 □中 □重) 纳氏囊肿(□无 □有)肥大(□有 □无)
子宫:□前位 □后位 □平位 大小:□正常 □异常
质地:□软 □中 □硬 活动度:□活动 □受限 □固定 压痛:□有 □无
附件:左侧:□正常 □异常 右侧:□正常 □异常
滴虫:□有 □无 霉菌:□有 □无 清洁度:Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度
其他:
女方姓名
病 历 号
人类辅助生殖病历(3)
助孕前常规检查
血常规
血红蛋白 g/L
红细胞计数 ×1012/L
白细胞计数 ×109/L
血细胞容积 %
血小板 ×109/L
血沉 mm/H
尿常规
血 型
型
Rh因子
凝血功能
PT
KPTT
基础内分泌
FSH miu/ml
E2 pg/ml
P ng/ml
PRL ng/ml
LH miu/ml
T ng/ml
TORCH
弓形虫
巨细胞病毒
风疹病毒
单纯疱疹病毒
乙肝
HBsAg
HBsAb
HBeAg
HBeAb
HBcAb
HBcAb-IgM
HCV
HCVAb
HIV
HIVAb:
梅毒抗体
血清抗精子抗体
肝 功
GPT U/L GOT U/L
肾 功
血肌酐
血尿素氮
染色体
宫颈刮片
宫颈涂片
衣原体
子宫内膜活检
宫腔镜
腹腔镜
子宫输卵管通液
子宫输卵管造影
子宫形态
左侧输卵管 右侧输卵管
心电图
妇科B超
女方姓名
病 历 号
人类辅助生殖病历(4)
治疗前自然周期排卵监测:
日期
月经周期
卵泡直径
子宫内膜
病 史 小 结
诊断:
诊疗计划:
医师:
年 月 日
病程记录:要特别注意,实施人类辅助生殖技术过程中发生的各种操作、手术和实验室操作、知情同意、疑难病历讨论、病情的变化和治疗的过程等必须要有详细记录,必要时要有专页记录。此外,还应填写男方病历。
女方姓名
病 历 号
人类辅助生殖男方病历(1)
姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码:
通讯地址: 邮政编码:
联系电话: 初诊时间: 年 月 日
主 诉:
现病史:
既往病史:
肝炎: □无 □有, 结核: □无 □有,
心血管疾病: □无 □有,, 性传播疾病史: □无 □有,
泌尿生殖病史: □无 □有 ,其它:
个人史:
吸烟:□无 □有 支/天, 酗酒:□无 □有, 吸毒:□无 □有,
习惯用药:□无 □有 ,药物过敏史:□无 □有 ,
重大精神刺激史:□无 □有
健康状况:过去 现在 出生缺陷:□无 □有 。
婚姻史:近亲结婚:□是 □否;再婚:□否 □是;
家族史:
遗传病史 □无 ;□有(详述 )
不孕不育病史 □无; □有(详述 )
一般体格检查:
身高 cm 体重 Kg 血压 Kpa
指距 cm 上下身比
女方姓名
病 历 号
人类辅助生殖男方病历(2)
生殖系统专科检查
第二性征
胡须:□有 □ 无 喉结: □正常 □异常
阴毛:□正常 □异常
乳房:□正常 □异常
生殖系统检查
阴茎长度: cm
睾丸:体积:左 ml 质地: 左 □正常 □异常
右 ml 右□正常 □异常
附睾: 左 □正常 □异常
右 □正常 □异常
输精管:左 □正常 □异常
右 □正常 □异常
精索静脉:左□正常 □异常
右□正常 □异常
前列腺:□正常 □异常
其它
精液常规
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
日期 年 月 日
禁欲天数 天
液化时间 min
色
量 ml
粘稠度
PH
密度 ×106/ml
存活率 %
正常形态率 %
白细胞 ×106/ml
活动力A级 %,B级 %,C级 %,D级 %
凝集
抗精子抗体 精浆 血清
微生物检查
梅毒螺旋体
人类免疫缺陷病毒
淋球菌
支原体
衣原体
遗传学检查
染色体
血型 ABO血型 RH因子
生殖激素测定
FSH LH T PRL E2
诊断:1. 2. 3.
医师:
年 月 日