病程记录上级医师查房记录
主治医师查房记录(3天内)
注意:1、一定要有中医内容 2、与诊疗
方案
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、临床路径相结合
例:2012-12-12 10:30 主治医师查房记录
今晨随 XXX主治医师查房,患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后,询问病史无补充(有补充的在此补充),详细查体无补充(有补充的在此补充),xxx主治医师考虑:①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗
措施
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②中医主症、舌脉象,辨病辨证及治法、方药
(副)主任医师(科主任)查房记录(7天内)
例:2012-12-12 10:30 (副)主任(科主任)查房记录
格式同上,①结合病史、体检、化验单
分析
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病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。
今日 XXX科主任床旁查看病人,目前患者病情、查体、阳性辅检结果,后分析此病例有以下特点。
病例特点:①病人性别年龄有意义的病史(如老年男性既往有糖尿病史
②主诉③病史中主要症状变化过程(诱因发生、发展、用药、加重或减轻)④主要阳性体征⑤阳性辅检结果(可罗列数据)
根据以上病例特点,目前诊断:1、2、3、4
阳性辅检结果(不可罗列数据,主要分析检查结果意义),中医病因病机辩证分析
鉴别诊断(只需罗列出关键点)本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别,①xxx 病该患者目前支持点不多,可基本排除;②xxx病患者检查结果不支持,可排除或做什么检查可鉴别;②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划(详细写)针对目前诊断已给予xxx治疗,还需完善xxx检查,加用xxx治疗,(择日手术(化疗)及其他对症支持治疗)。
目前病情危重评估和预后判断:病情评估和预后一定要是上级医师的意见,也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。
相关注意事项记录(加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科急诊处理,注意加强医患沟通)。
执行情况,已遵医嘱执行。
浙公网安备 33021202002483