呼吸内科完整病历模板1
呼吸科完整病历模板内1
性历 男 住址 上海市新路 丰
年历 历 入院日期 682009-12-7
婚否 已 病史采集日期 2009-12-714:30
籍历 浙江省历嵊 病史历历日期 2009-12-7
民族 历 病史历述者 本人
主历 反历咳嗽、痰咯年~心悸、急、浮历气年~加重半月。 222 历病史 患者自年始~每遇天历冷~有咳嗽痰~晨咳嗽历历~痰量少气即咯清~1969
白色粘稠。无急、喘、血及汗。每次持历历气气咯盗,天~历服四历素、枸历酸历;咳静宁710
必,等历可好历。每年历作清即,次~多在秋末冬初历。工作、生活不受影。响年231981以~咳嗽、痰加重~早历尤历~有历伴急。每日痰量历来咯气,~历白色泡沫历。历青1020ml霉素等历物治历可历解。每次持历历个气状楼月以上~天历暖历上述症历解。上、干重活有心3
悸、急感~但日常生活可自理。曾多次到地段院就历~历历慢性管炎、肺历。气尚医断气气
常服用止咳、化痰、平喘历。年冬始~咳嗽、痰历年不停~无明历季历性。历有历历;多咯1989
在?左右,。痰量每日,~仍历白色泡沫历。历历历~痰呈色历性~痰量可增黄385060ml
至左右~伴有急、心悸、胸历、下肢浮历。历历急、心悸加重。去年在本市历海气双气医100ml
院住院三次~历均历慢性肺源性心历病。历素、历素、茶、历历历历、蝶历等历物断青霉霉氨碱氨苯
治历~心悸、急好历~浮历消退。出院后日常生活不能自理~有历历亦历急。气静气
今年月日受凉后~上述症又历作。痰历色历性~不易出~心悸、急、状黄咯气1123
双减即下肢明历浮历、尿量少~口唇、指端历历~历食少历历上腹部历历不适~伴历心~无历吐。历
历大素、茶、消咳喘、历历历历治历未历好历。今日下午我院就历~血像,白历胞霉氨碱来
~中性~胸部透历提示慢性支管炎、下肺感染、肺历~气两气11×109/L(11000/μl)80%
今日下午收容入院。
历去史 平素身历差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流”~体腮历患“流历”~10
年患“流感”。近年未作历防接历。 196510
系历回历
五官器,无畏光、迎历流及历常流历涕史~无嗅历及力障碍史。牙因历病拔除。泪听
呼吸系,历去无咳嗽、痰、血、呼吸困历史。 咯咯
循历系,历去无心悸、急、历历、浮历、心前疼痛史。气区
消化系,无慢性腹痛、腹历、历血、黑便史。年历历历餐历片历历~历“胃下垂”。断1978X
目前仍有胃历欠佳~食后上腹部历历感。
血液系,无历历、鼻出血、历历出血及皮下瘀斑史。 泌尿系,无尿历、尿急、尿痛史~年因排尿困历~曾历“前列腺肥大”。目前断1980
尚有排尿困历~夜历尿历。
神历精神系,无历痛、历昏、昏厥、抽及意历障碍史。搐
历系,无游走性历历疼痛、历障碍、骨折史。运运
分泌系,无历、多汗多历、多食、历力障碍史。 内怕
外历、手历史,无
中毒及历物等历敏史,无
人史 出生个原籍~历历~至今未去外地。无血吸来虫触疫水接史。吸烟年~2340每日支左右~年已戒烟无历酒史。担任琴历年~有历期松香接史。触年101981401976
退休。妻健在。
家族史 父年病故~死因不明。母年死于肺历。否历气家族中历历病史及19551957
慢性历染病史。一子三女身均体健康。
体格历历
一般情况体温 ?~脉搏呼吸血历历育正常~36.1104/min,32/min,12.0/8.0kPa历历中等。神志楚清体~慢性重病容~斜坡历位。呼吸及言历困历~历躁~历欠合作。 皮历 色历尚正常~历性历差~无水历、皮疹或皮下出血~未历血管蛛及皮下历历 。 淋巴历 历下及腹两两沟触黄股均可及豆大的淋巴历,个~历历~无历痛或粘历。其12
余
表
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淋巴浅触历未及。
历部
历历,无畸形~历花白、历稀疏~历稍历。
眼部,眉毛无脱运落~眼历无水历及下垂~无倒睫。眼球无突出、凹陷及震历~历自如。历历膜稍充血~无出血、水历、历粒、历泡及疤巩黄翳痕。膜无染。角膜透明~无历历、斑。瞳
孔两灵历等大同历~历光反历、历历反历敏。
耳部,耳廓无畸形~外耳道无分泌物~乳突部无历痛~力听正常。
鼻部,鼻翼无扇历~无鼻阻塞、流涕~鼻中隔无偏曲~鼻历无历痛。 口腔,无特殊味气糜沉。唇历历~无疱疹及口角历。口腔粘膜无历历、出血及色素着~ 缺历。历历历色正常~无出血、历历、溢历及色素沉体着。伸舌居中。扁桃不历大~历雍垂居
中~咽部急性充血~声音略嘶历。
历部 历~历无称脉静脉静脉阳气抵抗~未历历历搏历~可历历怒历、肝历回流征性。管居中。
甲状触腺不大~未及历震历~无血管历音。
胸部 胸廓桶状参与运静脉双~肋历隙增历~历助呼吸肌呼吸历。胸壁无怒历及历痛。
乳部无历痛~未及历历。 触
肺历 历历,呼吸历历历历历~历运两称律历历。
历,历历历触两减气弱~无胸膜摩擦感及皮下历历握雪感。
叩历,肺反增两响清两强~呈历音~历肺下界在肩胛下角历第肋历~呼吸移历度11
不明历。
历,肺呼吸听两气两区湿两音历弱~呼音延历~历肩胛下可历及历历音~肺上部可历及
干历音。未历及胸膜摩擦音。
心历 历历,心前无区弥隆起。历突下可历心尖搏历~范历历散。
历,历触触触突下可及心尖搏历~未及历震历。
叩历,心历音界叩不。 清
历,心听音弱~心率~律历~各瓣音区未历病理性历音。 104/min
腹部 历历,腹部平坦~腹壁无静脉蠕曲历~未历历型及历波~腹式呼吸存在。
历,腹触壁柔历~全腹无历痛及反跳痛~肝下历在历骨中历肋历下~历中等~历历历~触3
痛历~脾未及。触触全腹未及包历。
叩历,肝上界右历骨中历第肋历~无移历性历音~季两区肋部及历无叩历痛。 6
历,历历听区声区音正常~胃无振水~肝、脾未历摩擦音~未历及血管历音。 外历及肛历 历育正常~无包皮历历~尿道口无历痛~无分泌物~历囊皮历无脱屑、历裂、历历、睾丸正常~无痛。触肛历无痔、历。直历指历~前列腺?肥大~历中~表面光滑~中央º
沟消失。
脊柱及四肢 脊柱无畸形~无历痛及叩历痛~肋脊角无历痛及叩历痛~四肢无畸形~无杵状静脉双指、趾~无曲历~下肢小腿以下有凹陷性浮历~肌历力及肌力正常~未历肌萎历~历历无历历、畸形及历障碍运脉脉脉~甲床无血管搏历~股历及肱历无历历音~历历搏历正常~
血管壁硬度无特殊。
神历系 四肢历及感历运跟良好。膝腱反射、腱反射、肱二历肌腱反射~肱三历肌腱反
射、腹壁反射、提睾反射均可引出~历历历。两称巴彬斯奇征及克尼格征历性。
历历及其他历历
血像,历历胞历数万血历蛋白白历胞历数4.8×1012/L(480/μl),156g/l ,
~中性淋巴历核~嗜酸~嗜碱。11×109/L(11000)80%,15%,2%2%1% 胸部历片,肺透两乱脉横径亮度增加~历理增多、紊~肋历隙增历~右肺下历干X
。心影大小正常。 18mm
小历
患者因反历咳嗽、痰咯年~心悸、急、浮历气年~加重半月收容入院。自2221962年始~每遇冬季咳嗽、痰历作~咯,天可好历~每年历作即,次~年以来710231974逐历加重~每次持历三月以上~天历暖个气楼气方可历解。上、干重活历有急感。年冬1982始~咳嗽、痰历年不停~受凉后加重~伴有心悸、急、下肢浮历。近年历亦历急咯气两静气~日常生活不能自理。半月前受凉后~上述症又历作。状气于今日收容入院。母因“肺历”于年病故。患者担任琴历余年~有历期松香接史。历,触体体温?~脉搏19504036.1
~呼吸。血历。神志清~慢性重病容~口唇~104/min32/min12.0/8.0kPa(90/60mmHg)指端历历。历静脉静脉阳气两两区怒历~肝历回流征性~肺历征。肺上部可历干历音~肩胛下历
历历湿音。心尖搏历历突下明历。肝肋历下~历中、历历历~脾未及。下肢双凹陷性浮历。血像,3cm
白历胞历数~中性。胸片提示慢性管炎~肺历气气脉~右肺下历干11×109/L(11000)80%
横径。 18mm
最后历;断, 初步历断 2009-12-8
慢性支管炎急性历作气 慢性支管炎急性历作 气1.1.
慢性阻塞性肺历~呼吸气衰竭 慢性阻塞性肺历~呼吸气衰竭
肺功能?历 慢性肺源性心历病~心力衰竭?度
慢性肺源性心历病~心力衰竭~ 胃下垂 2.
心功能?历 前列腺肥大 3.
胃下垂 缺历~ 2.4.
前列腺肥大 3.
缺历~ 4.