牙周手术知情同意书
牙周手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 病历号:
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行牙周手术。
牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。必要时在牙根处涂以抗生素。手术时会将牙龈打开，让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。去除发炎及感染的组织，并彻底的清洁牙根。最后缝合牙龈，必要时可用牙周敷料保护伤口。
手术计划可能因个别状况而稍有变更。例如:1)拔除无救的牙齿，2)切除部分牙根，使牙齿得以保留，3)骨头移植，4)引导组织再生，5)软组织的处理。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:
1) 术中、术后出血;
2) 术中根据实际情况可能改变手术
方案
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或终止手术;
3) 术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受
到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊;
术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感4)
等症状可自行改善;
5) 术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等;
6) 失去牙齿;
7) 有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观;
8) 牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。例如:流血、肿、痛、瘀青，暂时或有时
会有永久的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关联的肌
肉麻痹;
9) 牙齿对冷热酸甜的食物过敏;
10) 术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大;
11) 如果结果不满意可能会需要第二次手术;
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有4.
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其它治疗
方法
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并且解答了我关于此次操作的相关问题。
, 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
, 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
, 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
, 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞
学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
浙公网安备 33021202002483