护士执业注册申请审核表；

护士执业注册申请审核表； 1、 护士执业注册申请审核表; 2、 护士变更注册申请审核表; 3、 护士延续注册申请审核表; 4、 护士注册健康检查表; 5、 福建省《护士执业证书》遗失补办申请表; 6、 台湾护士在大陆短期行医执业注册申请表。 7、 授权委托书; 8、 保证书。 附件1 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1(本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3(本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生 机构填写，第7项由注册机关填写。 4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5(申请人学历，填写 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 或者助产专业最高学历。 6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期: 年 月 日 1(申请人情况 姓 名 XXX 性 别 X 民 族 X 出生日期 X 年 X 月 X 日 国 籍 X 身份证号 XXXXXXXX 通过护士执业资格考试时间 3 年 考试成绩 85 毕业学校 福建医科大学 所学专业 护理专业 学 位 学士 学 历 本科 毕业时间 2009 年07月07日 学 制 4年 健康状况 良好 专业学习经历 2005-2009福建医科大学 2(拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 厦门XXX医院 单位登记号 XXXXXXX 行政区划 福建省(自治区/直辖市) 厦门 地区(市) XX 县(区) 邮政编码 单位电话 138XXXXXXXX 361006 3(是否首次注册 是? 否? 4(如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 护师 现工作科室 妇产科 职务 护师 工作类别 临床护理 参加工作时间 XX年 XX 月 XX 日 工作经历 2009-2010厦门XX保健院 5(申请人签名 XXXXXX 6(拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意? 不同意? 单位法定代表(授权者)签字 填写日期 年 月 日 7(注册机关意见(由注册机关填写) 准予注册? 护士执业证书编号: 不准予注册? 不准予注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 附件3 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1(本表供申请护士变更注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3(本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫 生机构填写，第7项由注册机关填写。 4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5(申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士变更注册申请审核表 填报日期: 200X 年 X 月 X 日 1(申请人情况 姓 名 李五 性 别 女 民 族 汉 近期彩照 出生日期 19XX 年 XX 月 XX 日 国 籍 中国 身份证号 3502XXXXXXXXXXXXXX 毕业学校 福建省XX卫生学校 所学专业 护理 学 制 3 学 历 中专 学 位 无 健康状况 良好 毕业时间 200X 年 X 月 X日 护士执业证书编号 3502XXXXXXXX 专业学习经历 2000-2003 福建省XX卫生学校 2(申请人原工作单位情况 原工作单位名称 厦门XX医院 单位行政区划 福建省(自治区/直辖市) XX 地区(市) XX 县(区) 邮政编码 36XXXX 工作科室 病房 技术职称 护士(护师) 工作类别 临床护理等 职务 护士长等 工作时间 200X年 X 月 X 日 至 200X 年 X 月 X 日 3(申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 厦门XX医院 单位行政区划 福建省(自治区/直辖市) XX 地区(市) XX 县(区) 邮政编码 36XXXX 拟工作科室 病房 技术职称 护士(护师) 拟工作类别 临床护理等 职务 护士长等 4(申请人签名 李五 5(申请人原工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意?(打勾) 不同意? 单位法定代表(授权者)签字 张三 填写日期 200X 年 X 月 X 日 6(申请人拟工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意?(打勾) 不同意? 单位法定代表(授权者)签字 李四 填写日期 200X 年 X 月 X 日 7(注册机关意见(由注册机关填写) 准予变更注册? 不准予变更注册? 不准予变更注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 附件2 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1(本表供申请护士延续注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3(本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填 写，第5项由注册机关填写。 4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5(申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士延续注册申请审核表 填报日期: 200X 年 X 月 X 日 1(申请人情况 姓 名 张三 性 别 女 民 族 汉 近期彩照 出生日期 19XX 年 X 月 X 日 国 籍 中国 身份证号 3502XXXXXXXXXXXXXX 毕业学校 福建省XXXX卫生学校 所学专业 护理学等 学 制 3 学 历 中专 学 位 无 健康状况 良好 毕业时间 200X年 X 月 X 日 护士执业证书编号 3502XXXXXXX 专业学习经历 200X.09-200X.07 福建省XXXX学校 2(申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 厦门XX医院 单位登记号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 行政区划 福建省(自治区/直辖市) 厦门地区(市) 思明 县(区) 邮政编码 单位电话 0592-266XXXX 361XXX 工作科室 急诊 技术职称 护士(护师等) 工作类别 临床护理 职务 护士等 参加工作时间 200X年 X 月 X日 3(申请人签名 张三 4(申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意? (打勾) 不同意? 单位法定代表(授权者)签字 李四 填写日期 200X 年 X 月 X 日 5(注册机关意见(由注册机关填写) 准予延续注册? 不准予延续注册? 不准予延续注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 (注:体检单位必须是二级以上医院,体检日期必须填,6个月内有效,骑缝章一定要盖, X线、心电图、肝功 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 单请贴在背面) 护士注册健康检查表 指定体检医院名称:厦门XX医院 体检日期: 20XX年 X 月 X日 姓 名 张三 性别 男 出生日期 1985.07.05 工作单位 厦门XX医院 照 片 出 生 地 福建省厦门市 民 族 汉 既往病史 XX或无 家 族 史 无 体检单位骑缝章 甲状腺 正常 脊 柱 正常 医师签字:王五 淋 巴 正常 四 肢 正常 外 肛 门 正常 关 节 正常 泌 尿科 正常 生殖器 其 它 正常 血 压 120/75mmHg 神经及精神 正常 医师签字:李四 内 肺及呼吸道 正常 心脏及血管 正常 肝 正常 科 腹部器官 正常 脾 正常 其 它 正常 胸部X线透视 心肺未见明显异常 医师签字:赵六 心 电 图 正常 医师签字:钱七 转 氨 酶 正常 化验员签字:孙八 无 右5.0 右 其它 视矫正 眼 医师签字:五力 视力 眼疾 左5.0 左 王九 官 右5m 科 听耳 耳疾 无 力 左5m 鼻及鼻 正常 窦疾病 咽 喉 正常 其 它 无 (以下部分请在符合的项目上用“?”表示:) 结果: ?健康或良好 ?一般或较弱 ?有慢性病 (如果慢性病请继续在下列符合的项目的用“?”表示:) 主 检 ?心血管病 ?结核病 结?脑血管靖 ?糖尿病 果 ?慢性呼吸系统病菌 ?神经或精神疾病 ?慢性消化系统病 ?其它慢性病(具体:) ?慢性肾炎 体检医院盖章 合格 主检医师签字:李四 填写日期:20XX年X 月 X日 注 册 机 注册机关盖章 关 意 见 填报日期: 年 月 日 注:?表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 ?体检后此表交注册机关。 ?X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。 福建省《护士执业证书》遗失补办申请表 姓 名 张三 性别 女 出生日期 XX年 X 月 X 日 民族 汉 近期二寸免冠 毕业学校 XX学校 学历 大专 正面半身照片 身份证号码 3502XXXXXXXXXXXXXX 执业地点 XX医院 原《护士执业 2010XXXXXX 证书》编号 联系方式 XXXXXXX 申请人签名:张三 20XX年 X 月 X 日 执业地点初审意见 辖区卫生行政部门意见 省级卫生行政部门意见 负责人:李四 负责人: 王五 负责人: 公章 公章 公章 X年 X 月 X 日 X年X 月X日 年 月 日 备注: 附:个人申请书、单位 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 、遗失声明,请刊登在地市级以上报刊,、 身份证复印件、毕业证书复印件、近期二寸免冠正面半身白底彩照二张。 台湾护士在大陆短期行医执业注册申请表 性别:男 出生日期: X 年 X 月X 日 姓名:张三 台湾永久居民身份证件号码:XXXXXXXXXXXXXXX 照片 联系电话:XXXXXXX 通讯地址:XXXXXX 电子邮件:XXXXXXX 医学专业最高学历:XXX 毕业学校:XX大学 所学专业: XX 毕业时间: X 年 X 月 X 日 毕业证书编号:XXXXXX 取得台湾行医资格时间: X 年X 月 X日 行医资格证书编码:XXXXXXXXXXXXXXX 在台湾执业机构名称:XX医院 在台湾执业机构从事专业: 申请执业类别: 申请执业范围: 申请人签名:张三 2010 年 09 月 30 日 大陆聘用医疗机构名称: XX医院 拟 从 事 专 业: 聘 用 时 间: 2010年09月30日至2013 年 09 月30 日 (医疗机构盖章) 2010 年 09 月30日 设区的市级以上卫生(中医药)行政部门审核意见: 经办人签字: 卫生行政部门主管厅(局)长签字: (卫生行政部门盖章) 年 月 日 授 权 委 托 书 厦门市卫生局: 兹委托 李四 (医务科科员) (姓名、职务)办理 护士执业注册 (项目名称)相关事宜，其权限如下: ?? 提供申请许可所需的材料; ?? 根据许可受理机关的要求补正材料; ?? 签收有关文书和证件，并转送申请人; ? 委托期限自 2010 年 09 月 30 日至 2013年 09 月 30 日 委 托 人:张三 (单位公章或法人私章) 2010年 09 月30 日 被委托人身份证复印件粘贴处(正面) 被委托人身份证复印件粘贴处(反面) 保 证 书 厦门市卫生局: 申请人 张三 申请 护士执业注册 项目。根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。本申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如发现所提供的申请材料存有虚假，本申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。 证 人:张三 保 (单位公章或法人私章) 2010年 09 月30日