首营企业审批
表
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HX—JL—013
湖南**药业有限公司
首次经营企业审批表
档案号: 年 月 日
企业名称 电 话
地 址 注册资金
生产/经营 营业执照号 许可证号
GMP/GSP 销 售 员 认证情况
是否有因质量 身份证号码 不合格被公告
生产/经营许可范围:
?1、药品生产/经营企业许可证 有效期至:
?2、企业法人营业执照(最新年检) 有效期至: 所 ?3、组织机构代码证(最新年检) 有效期至:
附 ?4、税务登记证
?5、企业GMP/GSP认证证书 有效期至: 资 ?6、商品条码证书 (代码: )有效期至: 料 ?7、销售人员二代身份证
)?8、销售人员本公司上岗证 盖?9、法人委托书(品种、地域、期限、身份证号码) 公
章?10、供应商质量保证体系调查表
) ?11、质量保证协议书(标明时限)
?12、企业印鉴、销售票据
格式
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备案
采购部审核:
经初审,该企业所提供的资料 ,有一定的供应能力
签字: 日期: 质量管理部审核:
经审核,该企业 合法资质,具有一定的质量保证能力
签字: 日期: 主管经理审批:
?同意与该企业发生业务往来
?不同意与该企业发生业务往来
签字: 日期: 注:本表由采购部填写后与产品资料一并按
规定
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要求传递各部门审批。
HX—JL—014
湖南**药业有限公司
首次经营药品审批表
档案号: 年 月 日
药品通用名称/商品名 剂 型 生 产 企 业 规 格 质 量 标 准 有效期 批 准 文 号 贮藏条件 件 装 零售价 申 请 原 因 ?新品种 ?新剂型 ?新包装 ?新规格
药品性能、用途疗效 等情况
?1、药品生产批件 有效期至:
?2、药品质量标准 索?3、药品出厂检验报告书(首批)生产批号: 取?4、药品省检报告 产
?5、药品价格批件 品
资?6、销售
合同
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(盖合同专用章红章) 料?7、包装、标签、说明书备案批件 )
?8、最小包装样品、标签、说明书等 盖
公?9、商品名、商标批件 章?10、非处方药审核登记证书 ?甲类 ?乙类 )
?11、新药证书
?12、中药保护品种证书 采购部审核:
市场需求,经初审资料 ,建议购进
签字: 日期: 物价审核:
?政府定价、指导价格
经审查该品种属于 品种,符合物价规定
?市场调节价格
签字: 日期: 质量管理部审核:
经审核,该药品 合法批准文号及质量标准;其包装、标签、说明书 规定,可以经营。
签字: 日期: 主管经理审批:
? 同意购进
? 不同意购进
签字: 日期: 注:本表由采购部填写后与产品资料一并按规定要求传递各部门审批。
HX—JL—013
湖南**药业有限公司
首次经营企业审批表(器械)
档案号: 年 月 日
企业名称 电 话
地 址 注册资金
生产/经营 营业执照号 许可证号
认证情况 销售员
是否有因质量 身份证号码 不合格被公告
许可范围:
?1、医疗器械生产/经营许可证 有效期至:
?2、企业法人营业执照 有效期至: 所
?3、组织机构代码证 有效期至:
附 ?4、税务登记证
?5、法人委托书(品种、地域、期限、销售员身份证号码) 资
?6、质量保证协议书(标明时限) 料 ?7、销售人员身份证复印件
)?8、销售人员本公司上岗证复印件 盖?9、企业认证证书复印件 公
章?10、供应商质量保证体系调查表
) ?11、企业印鉴、销售票据格式备案
?12、商品条码证书
采购部审核:
经初审,该企业所提供的资料 ,有一定的供应能力
签字: 日期: 质量管理部审核:
经审核,该企业 合法资质,具有一定的质量保证能力
签字: 日期: 主管经理审批:
?同意与该企业发生业务往来
?不同意与该企业发生业务往来
签字: 日期: 注:本表由采购部填写后与产品资料一并按规定要求传递各部门审批。
HX—JL—014
湖南**药业有限公司
首次经营器械审批表
档案号: 年 月 日
品 名 商 标
生产企业 规格型号
质量标准 有效期
批准文号 贮藏条件
件 装 零售价
?1、医疗器械注册证 有效期至: 索?2、医疗器械注册登记表 取
产?3、医疗器械注册产品标准
品?4、医疗器械出厂检验报告书(首批) 资
?5、医疗器械质量监督所检报告 料
)?6、医疗器械价格批件 盖?7、商标批件 公
章?8、医疗器械说明书批件
) ?9、销售合同(盖合同专用章红章)
采购部审核:
市场需求,经初审资料 ,建议购进
签字: 日期: 物价审核:
?政府定价、指导价
经审查该品种属于 品种,符合物价规定
?市场调节价格
签字: 日期: 质量管理部审核:
经审核,该药品 合法批准文号及质量标准;其包装、标签、说明书 规定,可以经营。
签字: 日期: 主管经理审批:
? 同意购进
? 不同意购进
签字: 日期: 注:本表由采购部填写后与产品资料一并按规定要求传递各部门审批。
HX—JL—013
湖南**药业有限公司
首次经营企业审批表(非药品)
档案号: 年 月 日
企业名称 电 话
地 址 注册资金
生产/经营 营业执照号 许可证号
认证情况 销售员
是否有因质量 身份证号码 不合格被公告
许可范围:
?1、生产/经营许可证 有效期至:
?2、企业法人营业执照 有效期至: 所
?3、组织机构代码证 有效期至:
附 ?4、税务登记证
?5、法人委托书(品种、地域、期限、销售员身份证号码) 资
?6、质量保证协议书(标明时限)
料 ?7、销售人员二代身份证复印件
)?8、销售人员本公司上岗证复印件 盖
?9、企业认证证书复印件 公
章?10、供应商质量保证体系调查表 ) ?11、企业印鉴、销售票据格式备案
?12、商品条码证书
采购部审核:
经初审,该企业所提供的资料 ,有一定的供应能力
签字: 日期: 质量管理部审核:
经审核,该企业 合法资质,具有一定的质量保证能力
签字: 日期: 主管经理审批:
?同意与该企业发生业务往来
?不同意与该企业发生业务往来
签字: 日期: 注:本表由采购部填写后与产品资料一并按规定要求传递各部门审批。
HX—JL—014
湖南**药业有限公司
首次经营非药品审批表
档案号: 年 月 日
品 名 商 标
生产企业 规 格
质量标准 有效期
批准文号 贮藏条件
件 装 零售价
?1、产品生产批件 有效期至: 索?2、产品质量标准 取
产?3、产品出厂检验报告书(首批)
品?4、产品质量监督所检报告 资?5、产品价格批件 料
)?6、最小包装样品、标签、说明书等
盖?7、商标批件 公?8、包装、标签、说明书备案批件 章
) ?9、销售合同(盖合同专用章红章)
采购部审核:
市场需求,经初审资料 ,建议购进
签字: 日期: 物价审核:
?政府定价、指导价
经审查该品种属于 品种,符合物价规定
?市场调节价格
签字: 日期: 质量管理部审核:
经审核,该药品 合法批准文号及质量标准;其包装、标签、说明书 规定,可以经营。
签字: 日期: 主管经理审批:
? 同意购进
? 不同意购进
签字: 日期: 注:本表由采购部填写后与产品资料一并按规定要求传递各部门审批。