体外起搏及相关护理

体外起搏及相关护理 体外起搏 人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效技术。此外，心脏起搏还用于心脏病的诊断、心脏电生理研究、麻醉、手术和心脏侵入性检查的心脏保护。紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜起搏或无创性体外心脏起搏。此外，尚有经食管心脏起搏、经胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。 (一)类型 (1)单腔起搏器(心室或心房):可作按需起搏，也可作固定频率起搏。可调频率为30,180次/min。用于缓慢型心律失常和超速抑制终止快速型心律失常。 (2)双腔起搏器(房室顺序起搏):主要用于心脏手术所致暂时性房室传导阻滞，以维持正常心功能。冲动后，自动安排脉冲发放周期的反应方式。又可分为触发型同步起搏器(AAT，VVT)和抑制型同步起搏器(AAI，VVI)，后者又称为按需起搏，目前应用最多。 (二)导线和电极 临时性起搏应用双极导管电极，金属导线用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。导管顶端电极(端电极或称阴极)为柱形平头状，容易拔除;另一电极(环电极或阳极)距端电极lcm处，呈环状。两个电极的导线在导管内相互绝缘。 导管电极可分为单极和双极。一个电极接触心脏，另一个电极接触心脏以外的组织者称为单极起搏导线，两个电极都接触心脏者称为双极起搏导线。起搏电极经静脉置人心腔，与心内膜接触称为心内膜电极，为目前人工心脏起搏术中最常用的电极。心外膜电极需经胸腔植入缝在心外膜上，现用于心脏外科手术病人。心肌电极呈线形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通常用于心脏手术后即刻出现心脏传导阻滞的患者，若为暂时性阻滞，恢复后即可拔除 (三)电源 体外携带式起搏器供电的电池可随时更换，一般无严格要求，可用9V的锌汞电池或锌锰电池。 二、临时性人工心脏起搏适应症、起搏方式及安装方法、并发症 临时性人工心脏起搏属短时应用，通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过4周。 1、治疗性起搏 (1)缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征(阿-斯综合征)发作或近乎晕厥者。 (2)急性心肌梗死:?新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。?急性前壁心肌梗死出现二度?型或三度房室传导阻滞。?急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。?严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。 (3)各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。 (4)原发性室速、室颤、心脏骤停。 (5)阵发性室上性心动过速、心房纤缠、心房扑动需行超速抑制治疗。 2、保护性起搏 (1)有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 (2)冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形 术时。 (3)心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。 (4)心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。 (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。 (6)心脏外科手术: 1)预防性应用:如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。 2)治疗性应用:先天性心脏病手术修补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。 3、诊断性起搏 主要用于临床电生理检查。 需要安装临时性人工心脏起搏器常见病因:急性心肌梗死、重症心肌炎以及电解质紊乱、药物中毒、麻醉、手术、电击、雷击、肾功能衰竭、心脏外科手术预防性应用、治疗性应用等 (二)起搏方式及安装方法 1 、经静脉心内膜起搏:是目前最常用的人工心脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无X线条件下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。择期的心内膜起搏，首选股静脉穿刺的方法进行，其次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的方法。 右腹股沟静脉或大隐静脉切开?下腔静脉?右心房?右心室 在X线的电视监视器下，将导管电极送达右心房。若导管电极不易进入右心室时，可将导管电极在右心房形成一弧度，或退至下腔静脉，使导管前段进入肝静脉形成弧度后再送至右心房进入右心室心尖部肌小梁处。 此时测定心腔内心电图，显示QRS波为rS型，S-T段呈弓背向上抬高;证明电极位置良好后，测定起搏阈值，一般在1V以下，连接体外临时起搏器。为了防止近期阈值升高，一般起搏器输出电压应高于起搏阈值的2,3倍。右心室心尖部起搏的体表胸导联心电图应呈左束支传导阻滞型 2、心肌起搏:此法一般只在开胸手术患者进行紧急起搏或保护性起搏时应用。电极为细银丝状，术者自行将前端略作轻度螺旋状弯曲，穿缝在心肌内，尾端留在胸部切口外，作体外临时起搏。一旦终止起搏后，将导线拔除即可。 3、无创性胸壁起搏:电极为板状。阴极放置在V3处，极板呈圆形，直径为10.5cm;阳性置于左肩胛角与脊柱之间，极板为长方形，面积13cm×9.5cm。起搏脉冲宽度为40ms，起搏阈值视患者胸壁的厚薄而定，约40,80mA。此法操作简单方便;无需消毒和X线下操作，且无创伤。适用于心脏停搏紧急复苏。其缺点是患者因较强的电刺激而感不适，并可有胸部肌肉抽动、呃逆、局部皮肤灼热性痛感。若起搏阈值不太高时，绝大多数患者可耐受。 4、经食管左心房起搏:应用特制的双极专用电极(电极宽5mm，间距3,5cm)或普通的双极起搏电极，经鼻或口腔进食管，置于左心房的部位，多用于诊断窦房结功能及进行超速抑制终止快速心动过速。 5、经气管心脏起搏 (三)并发症及其处理 1、心律失常:在安置心内膜电极导管电极触及心房壁或心室壁时，可因机械性刺激引起房性期前收缩(早搏)、短阵房性心动过速、室性期前收缩(早搏)和室性心动过速。一般将导管电极及时撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后仍频繁出现这些心律失常，应将导管电极游离在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再继续进行;若仍频发，可静脉给予相应的抗心律失常药物，待心律失常控制后再进行。 2、导管电极移位:是术后常见的并发症，电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效。此时可通过双极起搏导管之端电极测定心腔内心电图来判断，若抬高的S-T段消失，说明导管电极已脱离心内膜的接触，或在X线透视下检查。若移位不显著，可试行增大起搏电压,或在无菌条件下将导管再送入数厘米，必要时在X线透视下重新定位放置。 3、膈肌刺激:主要由于导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆(打嗝)，此时可将导管缓缓地退出少许，症状消失即可。 4、术后近期心脏穿孔:起搏导管过深可以穿破心肌至心包腔，患者觉左下胸痛、呃逆及起搏失效等。此时通过端电极MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1714167361323_1的心腔内心电图酷似体表V5导联心电图。如确认穿孔时间不长，可备好心包穿刺及抢救药物，在X线透视下小心撤回电极，并密切观察有否心包填塞;若穿孔时间长，心肌在导管穿透处有机化现象，则导管撤离后，穿透处不易闭合，易造成心包填塞，需开胸作心肌修补。 5、其他:如股动-静脉瘘、误伤动脉、出血或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下静脉穿刺有时可引起气胸等并发症，只要熟悉解剖关系、操作仔细，就可减少这些并发症的发生。 临时起搏器的护理 术前准备 (1)注意给患者保暖，防止受凉，协助患者取去枕平卧位，头偏向右侧，暴露颈部、左上肢、左上胸部; (2)连接好心电监护仪，调好方向，便于手术时观看，排除对监护仪的各种干扰因素。 (3)备齐手术用药、穿刺导管、临时起搏器等用物，同时准备好抢救所需的仪器和药品。 (4)给患者持续吸氧，改善心脏缺血、缺氧。 术后护理 (1)体位 穿刺部位入口处的起搏导线尽可能的固定不动，经股静脉放置导管的患者需要肢体固定，取平卧位或向左侧卧位，需要预防下肢静脉血栓。 (2)妥善固定临时心脏起搏器 清醒患者安装起搏器24h内保持卧位，限制活动，协助各项生活护理;昏迷患者6~8h内不搬动患者，避免大动作搬动发生出血或电极移位。起搏器应固定在床旁或患者双腿中间，避免长时间压迫患者下肢。每班记录起搏器导管外露刻度、起搏电压电流、起搏心率、输出功率、灵敏度，密切观察起搏各参数，以判断有无发生移位、变化，严格做好交接班 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。 (3)皮肤护理 穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿与渗液情况。 (4)预防感染 遵医嘱合理使用抗生素和抗凝剂。 6)监测临时起搏器功能的护理 ( 严密观察脉冲发生器与电极导线连接是否紧密，并备好备用电池，注意临时起搏器低电压报警，及时更换。持续监测心电变化，注意观察心率、心律及起搏器感知与起搏情况，若发现无起搏信号或起搏器带动不良，应及时查看患者体位，使患者迅速保持左侧卧位。若仍无改善，则应检查起搏器电池、起搏器工作是否正常、起搏参数设置是否妥当，同时及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生进一步采取措施。 (7)病情观察 行床旁EKG和胸片检查并进行连续的心电监测，密切观察起搏与感知的功能是否正常，及时发现并处理与起搏相关的心律失常。询问观察患者有无打嗝或腹肌抽动现象，并严格观察及记录生命体征及电解质水平。 (8)拔管护理 安置临时起搏器患者一般安置时间不超过14天，在患者恢复正常心律后，医生将临时起搏频率逐渐减慢观察自主心律24小时，未再发生传导阻滞，血压稳定，关闭临时起搏，继续观察1~2天。撤去临时起搏器，拔除起搏导管，伤口用安尔碘消毒后油纱布覆盖再贴上敷贴48小时后掀去，期间密切观察患者伤口情况，有无渗血渗液或皮下血肿形成，及时报告医生。 健康宣教和指导 患者因植入临时起搏器后卧床休息、活动受限，易出现烦躁、紧张等不良情绪，护士应耐心向患者解释植入临时起搏器的重要性、工作原理及术后的注意事项，消除患者恐惧、紧张等情绪，使其能积极配合治疗。满足患者的需要，支持、鼓励患者，使其树立起克服困难的信心，坚持治疗。 《测量学》模拟试卷 一、单项选择题(每小题1 分，共20 分) 得分 评卷人 复查人 在下列每小题的四个备选答案中选出一个正确的答 案，并将其字母标号填入题干的括号内。 1(经纬仪测量水平角时，正倒镜瞄准同一方向所读的水平方向值理论上应相差(A )。 A 180? B 0? C 90? D 270? 2. 1:5000地形图的比例尺精度是( D )。 A 5 m B 0.1 mm C 5 cm D 50 cm 3. 以下不属于基本测量工作范畴的一项是( C)。 A 高差测量 B 距离测量 C 导线测量 D 角度测量 4. 已知某直线的坐标方位角为220?，则其象限角为(D )。 A 220? B 40? C 南西50? D 南西40? 5. 由一条线段的边长、方位角和一点坐标计算另一点坐标的计算称为(A )。 A 坐标正算 B 坐标反算 C 导线计算 D 水准计算 6. 闭合导线在X轴上的坐标增量闭合差( A )。 A为一不等于0的常数 B 与导线形状有关 C总为0 D 由路线中两点确定 7. 在地形图中，表示测量控制点的符号属于(D )。 A 比例符号 B 半依比例符号 C 地貌符号 D 非比例符号 8. 在未知点上设站对三个已知点进行测角交会的方法称为(A )。 A 后方交会 B 前方交会 C 侧方交会 D 无法确定 9. 两井定向中不需要进行的一项工作是(C )。 A 投点 B 地面连接 C 测量井筒中钢丝长度 D 井下连接 10. 绝对高程是地面点到( C )的铅垂距离。 A 坐标原点 B任意水准面 C 大地水准面 D 赤道面 11(下列关于等高线的叙述是错误的是:(A ) A( 高程相等的点在同一等高线上 B( 等高线必定是闭合曲线，即使本幅图没闭合，则在相邻的图幅闭合 C( 等高线不能分叉、相交或合并 测量学试卷 第 5 页(共 7 页) D( 等高线经过山脊与山脊线正交 12(下面关于非比例符号中定位点位置的叙述错误的是(B ) A(几何图形符号，定位点在符号图形中心 B(符号图形中有一个点，则该点即为定位点 C(宽底符号，符号定位点在符号底部中心 D(底部为直角形符号，其符号定位点位于最右边顶点处 13(下面关于控制网的叙述错误的是(D ) A( 国家控制网从高级到低级布设 B( 国家控制网按精度可分为A、B、C、D、E五等 C( 国家控制网分为平面控制网和高程控制网 D( 直接为测图目的建立的控制网，称为图根控制网 14(下图为某地形图的一部分，各等高线高程如图所视，A点位于线段MN上，点A到点 M和点N的图上水平距离为MA=3mm，NA=2mm，则A点高程为(A ) A( 36.4m M B( 36.6m A C( 37.4m 37 N D( 37.6m 35 36 ,15(如图所示支导线，AB边的坐标方位角为，转折角如图，则CD边,,12530'30''AB A D 的坐标方位角,为( B ) CD100?100? 30 30 130?C B 30 ,,,,7530'30''1530'30''4530'30''2529'30''A( B( C( D( 16(三角高程测量要求对向观测垂直角，计算往返高差，主要目的是(D ) A( 有效地抵偿或消除球差和气差的影响 B( 有效地抵偿或消除仪器高和觇标高测量误差的影响 C( 有效地抵偿或消除垂直角读数误差的影响 D(有效地抵偿或消除读盘分划误差的影响 17(下面测量读数的做法正确的是( C ) A( 用经纬仪测水平角，用横丝照准目标读数 测量学试卷 第 6 页(共 7 页) B( 用水准仪测高差，用竖丝切准水准尺读数 C( 水准测量时，每次读数前都要使水准管气泡居中 D( 经纬仪测竖直角时，尽量照准目标的底部 18(水准测量时对一端水准尺进行测量的正确操作步骤是( D )。 A 对中----整平-----瞄准----读数 A 整平----瞄准----读数----精平 C 粗平----精平----瞄准----读数 D粗平----瞄准----精平----读数 19(矿井平面联系测量的主要任务是( D ) A 实现井上下平面坐标系统的统一 B 实现井上下高程的统一 C 作为井下基本平面控制 D 提高井下导线测量的精度 20( 井口水准基点一般位于( A )。 A 地面工业广场井筒附近 B 井下井筒附近 C 地面任意位置的水准点 D 井下任意位置的水准点 得分 评卷人 复查人 二、填空题(每空2分，共20分) 21水准测量中，为了进行测站检核，在一个测站要测量两个高差值进行比较，通常采用的测量检核方法是双面尺法和 。 22直线定向常用的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 方向有真子午线方向、_____磁北方向____________和坐标纵线方向。 23地形图符号一般分为比例符号、_半依比例符号_________________和不依比例符号。 24 井下巷道掘进过程中，为了保证巷道的方向和坡度，通常要进行中线和____________的标定工作。 25 测量误差按其对测量结果的影响性质，可分为系统误差和_偶然误差______________。 26 地物注记的形式有文字注记、 ______ 和符号注记三种。 27 象限角的取值范围是: 0-90 。 28 经纬仪安置通常包括整平和 对中 。 29 为了便于计算和分析，对大地水准面采用一个规则的数学曲面进行表示，这个数学曲面称为 参考托球面 。 测量学试卷 第 7 页(共 7 页) 。 30 光电测距仪按照测量时间的方式可以分为相位式测距仪和 差分 三、名词解释(每小题5分，共20分) 得分 评卷人 复查人 31(竖盘指标差 竖盘分划误差 32(水准测量 利用水准仪测定两点间的高差 33(系统误差 由客观原因造成的具有统计规律性的误差 34(视准轴 仪器望远镜物镜和目镜中心的连线 四、简答题(每小题5分，共20分) 得分 评卷人 复查人 35(简述测回法测量水平角时一个测站上的工作步骤和角度计算方法。 对中，整平，定向，测角。观测角度值减去定向角度值 测量学试卷 第 8 页(共 7 页) 36(什么叫比例尺精度,它在实际测量工作中有何意义, 图上0.1毫米在实地的距离。可以影响地物取舍 37(简述用极坐标法在实地测设图纸上某点平面位置的要素计算和测设过程。 38(高斯投影具有哪些基本规律。 测量学试卷 第 9 页(共 7 页) 得分 评卷人 复查人 五、计算题(每小题10分，共20分) 39(在1:2000图幅坐标方格网上，量测出ab = 2.0cm, ac = 1.6cm, ad = 3.9cm, ae = 及其坐标方位角α。 5.2cm。试计算AB长度DABAB 1800 A d b B a 1600 c e 1200 1400 40(从图上量得点M的坐标X=14.22m, Y=86.71m;点A的坐标为X=42.34m, MMAY=85.00m。试计算M、A两点的水平距离和坐标方位角。 A 测量学试卷 第 10 页(共 7 页) 测量学 标准答案与评分说明 一、 一、 单项选择题(每题1分) 1 A; 2 D; 3 C; 4 D; 5 A; 6 C; 7 D; 8 A; 9 C; 10 C; 11 A;12 D;13 B;14 A; 15 B;16 A;17 C;18 D; 19 A;20 A 二、 二、 填空题 (每空2分，共20分) 21 变更仪器高法 22 磁北方向 23 半依比例符号(或线状符号) 24(腰线 25(偶然误差 26(数字注记 27 大于等于0度且小于等于90度(或[0?, 90?]) 28 对中 29 旋转椭球体面 30 脉冲式测距仪 三、 三、 名词解释(每题5分，共20分) 31竖盘指标差:在垂直角测量中，当竖盘指标水准管气泡居中时，指标并不恰好指向其正 确位置90度或270度，而是与正确位置相差一个小角度x, x即为竖盘指标差。 32 水准测量:利用一条水平视线并借助于水准尺，测量地面两点间的高差，进而由已知点 的高程推算出未知点的高程的测量工作。 33 系统误差:在相同的观测条件下，对某量进行了n次观测，如果误差出现的大小和符号 均相同或按一定的规律变化，这种误差称为系统误差。 34视准轴:望远镜物镜光心与十字丝中心(或交叉点)的连线。 四、 四、 简答题(每题5分，共20分) 35 (1)在测站点O上安置经纬仪，对中，整平 (1分) (2)盘左瞄准A点，读数L，顺时针旋转照准部到B点，读数L，计算上半测回AB角度O=L-L; 1BA (2分) (3)旋转望远镜和照准部，变为盘右方向，瞄准B点读数R，逆时针旋转到A点，B读数R，计算下半测回角度O=R-R; A2BA (3分) (4)比较O和O的差，若超过限差则不符合要求，需要重新测量，若小于限差，则12 取平均值为最终测量结果 O = (O+O)/2 12 (5分) 36 图上0.1mm对应的实地距离叫做比例尺精度。 (3分) 测量学试卷 第 11 页(共 7 页) 其作用主要在于:一是根据地形图比例尺确定实地量测精度;二是根据地形图上需要表示地物地貌的详细程度，确定所选用地形图的比例尺。 (5分) 37 要素计算:从图纸上量算待测设点的坐标，然后结合已有控制点计算该点与控制点连线之间的方位角，进而确定与已知方向之间所夹的水平角，计算待测设点到设站控制点之间的水平距离。 (3分) 测设过程:在设站控制点安置经纬仪，后视另一控制点，置度盘为0度，根据待定方向与该方向夹角确定方向线，根据距离确定点的位置。 (5分) 38 高斯投影的基本规律是: 中央子午线的投影为一直线，且投影之后的长度无变形;其余子午线的投(1) (1) 影均为凹向中央子午线的曲线，且以中央子午线为对称轴，离对称轴越远，其长度变形也就越大; (2) (2) 赤道的投影为直线，其余纬线的投影为凸向赤道的曲线，并以赤道为对称轴; (3) (3) 经纬线投影后仍保持相互正交的关系，即投影后无角度变形; (4) (4) 中央子午线和赤道的投影相互垂直。 评分说明:答对一条得2分，答对三条即可得满分。 五、 五、 计算题(每题10分，共20分) 39 bd = ad – ab = 1.9cm， 因此?X = -38m; ce = ae – ac = 3.6cm, 因此?Y = -72m; (3分) (或由图根据比例尺和距离计算A、B两点的坐标) 因此距离为:81.413m (6分) AB的方位角为:242?10′33″ (10分) (方位角计算应说明具体过程，过程对结果错扣2分) 40 ?X = X – X = 28.12m, ?Y = Y – Y = -1.71m (2分) AMAM221/2 距离d = (?X + ?Y)= 28.17m (5分) 方位角为:356 ?31′12″ (应说明计算过程与主要公式) (10分) 可通过不同方法计算，如先计算象限角，再计算方位角。 说明:在距离与方位角计算中，算法公式对但结果错各1分 测量学试卷 第 12 页(共 7 页)