职业暴露登记表
宜兴市善卷骨科医院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名 性别:1.男 2.女 职业: 1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师
6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室 年龄 工龄 发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述(原因、受伤程度):
发生状况:1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它
(备注: ) 暴露器材:1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无 暴露部位:1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型:1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤 暴露量:1.小 2.大(暴露源体液、血液?5ml) 暴露持续时间:1.?10分钟 2.10-30分钟 3. ?30分钟 戴乳胶手套:1.是 2.否 3.不需要 岗前
培训
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:1. 是 2.否 既往职业暴露次数: 次
二、暴露源情况
1.患者情况:姓名: 住院号: 性别:?男 ?女 年龄: 诊断: 血清学检查情况: ?HBV: ?HCV: ?HDV: ?HEV:
?HIV: ?梅毒: ?其它: ?不详 2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。(?是 ?否 ) 2.在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗。(?是 ?否 ) 3.受伤部位的伤口冲洗后,用(75%乙醇或0.5%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口;被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。(?是 ?否 )
四、评估(以下由医院感染管理科填写) 暴露级别:?1级 ?2级 ?3级 暴露源头严重程度:?轻度 ?重度 ?不明
五、暴露后预防性治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
或处理措施
1.预防性用药种类及剂量:?立即肌注乙肝疫苗 10μg qd ?立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd ?口服双汰芝1片 bid 月 日- 月 日 ?口服茚地那伟0.8 q8h 月 日- 月 日 ?立即静注人免疫球蛋白50ml qd ?其它
2.毒副作用:?有 ?无
3.肝功、肾功检查结果:
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状: 1.是 2.否
症状及持续时间简要描述:
七、传染病(HBV、HCV、HIV、梅毒等)血清学检查结果 暴露后立即
4周后
12周后
6个月
12个月
八、结论
1(暴露后未感染病毒 2(暴露后感染病毒
填 表 人: 科室负责人: 医院感染管理科: 报告时间: 年 月 日