家庭医生式服务
协议
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书.doc
附件1:
民乐县社区卫生服务机构家庭医生式服务
协议书
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甲方:民乐县社区卫生服务中心
乙方,责任医生,:
电话:
社区:
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员:
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则～签订此协议～接受以下条款的约定:
一、甲方作为服务的提供者～在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上～向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务:
乙方: 服务项目:,写序号,
成员1: 服务项目:,写序号,
成员2: 服务项目:,写序号,
…….
服务项目
签约居民可在享受《民乐县社区卫生服务中心,站,服务管理
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上～还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施:
1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估～并根据评估结果～制订个性化的健康规划。
2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民～每年不少于1份,及时将健康大课堂和健康教育讲座等
健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民～每年不少于1次。
3、“分类服务我主动”--根据居民健康状况和需求～重点是老年人、慢性病人～提供主动健康咨询和分类指导服务～每年不少于4次。
4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品～取消个人先行负担的10%费用。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务～将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方～并保证沟通畅通～积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目～不收取费用。协议双方可通过协商～增加、细化服务项目～如涉及收费项目～则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份～甲方、乙方各执一份～自双方签字之日起生效～有效期为 3 年。期满后如需解约～乙方需告知甲方～双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方,盖章,: 乙方:
年 月 日 年 月 日
浙公网安备 33021202002483