中医住院病历
汝州市中医院住院
记录
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河南省,,, 姓 名 赵,, 出 生 地
,,, 性 别 男 常住地址
,,,,,, 年 龄 32岁 单 位
民 族 汉族 入院时间 2011 年 10 月 日 时 婚 况 已婚 病史采集时间 2011 年 10 月 日 时
患者本人 职 业 工人 病史陈述者
可靠 发病气节 寒露 可靠程度
主 诉:胸闷,压气3年,加重3天。
现病史:3年前患者活动时出现胸闷,压气伴胸痛,持续约2分钟自行缓解,无心悸、头晕、无腹胀,放射痛等症状。未予诊治。后上述症状间断发作,行心电图示:心肌缺血3天前再发上述症状伴胸痛,持续时间长,不缓解,遂到我院,门诊以“冠心病”收入我科住院治疗。发病以来,神志清,精神差,饮食可,睡眠欠安,小便量多,大便干结,体重无明显变化。
既往史:既往有“糖尿病”病史4年,平素间断口服降糖药,具体不详,;患者有“腰椎间盘突出症”经常腰痛,否认有“肝炎、结核”等传染性疾病病史;否认有“外伤、手术、输血及献血”史;未发现食物及药物过敏史,预防接种随当地社会进行。
个人史:生长并居住于原籍, 否认有疫区,疫水接触史;生活条件、工作环境一般;无烟酒不良嗜好。
婚姻史:适龄结婚,爱人体健。
家族史:父母体健;兄弟姐妹4人,余均体健;育2子均体健,否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
T:36? P:78次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg
神色形态:神志清楚,精神差,面色少华,形体适中,肢体活动灵活。声息气味:言语清晰、流利,无呻吟、叹息、呕恶之声;呼吸平稳,无异常气味闻及。
舌 脉:舌质暗红,苔薄腻,脉弦细。
汝州市中医院病历续页 姓名 赵,, 住院号 1107
发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身未触及肿大浅
表
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淋巴结。头颅大小正常,五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称、无畸形,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,心前区无隆起,未触及震颤,心率:78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平坦、质软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,双肾区无叩击痛,肠鸣音可。脊柱四肢形态正常,无畸形,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出 。
辅 助 检 查
暂缺
初步诊断:
中医诊断:胸痹
气滞心胸
西医诊断:冠心病
糖尿病
腰椎间盘突出症
住院医师:
主治医师:
汝州市中医院病历续页 姓名 赵,, 住院号 1107
首次病程记录
2011 年10月 日 时
赵延召,男,32岁,工人。因“胸闷,压气3年,加重3天”于2011年10月 日 时由门诊收入我科。
病例特点:
1.既往 有“糖尿病”病史4年,平素间断口服降糖药,具体不详,;患者有“腰椎间盘突出症”经常腰痛,
2.症见:胸闷,压气伴胸痛,持续约2分钟自行缓解,偶有腰痛,饮食可,睡眠欠安,小便量多,大便干结
3.体格检查:P:78次/分 BP:120/80mmHg舌质淡红,苔薄白,脉缓。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。
4.辅助检查:暂缺
中医辨病辩证依据:肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和,故心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,每因情志不遂容易诱发或加重。
中医鉴别诊断:本病需与“真心痛”相鉴别,真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出,肢冷,面白唇紫,手足青至节,脉微或结代等危重急症
中医诊断:胸痹
气滞心胸
西医诊断依据:
1.患者以胸闷,压气伴胸痛,持续约2分钟自行缓解,偶有腰痛,饮食可,睡眠欠安,小便量多,大便干结
2.体查: P:78次/分 BP:120/80mmHg 双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,
颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音清,各瓣膜听诊区未
汝州市中医院病历续页
姓名 赵延召 住院号 1107
闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。
3. 辅助检查:暂缺
西医诊断:冠心病
糖尿病
腰椎间盘突出症
诊疗计划:
1.按内科常规护理,2级护理,低脂低糖饮食。
2.卧床休息。
3.密切观察患者病情变化。
3.完善入院各项相关检查,以利诊疗。
4.中医中药:
?活血化瘀 改善循环:脉络宁针 丹红针
?中成药 脑心通胶囊 参松养心胶囊 丹参滴丸
复方血栓通胶囊 金乌骨通胶囊 ?疏通经络,补益气血:维生素B12针 穴位注射 5.西医治疗:
?调控血糖 诺和灵30R 早30u中30u晚28u
?对症处理
住院医师:
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