达州市通川区新佳华医院体检表年 月 日 个人资料(个人填写) 姓名 性别 出生日期 家庭住址 序号 体检信息(体检单位填写) 1 血压 mmHg 脉搏 次/分 签名: 2 病史 高血压 哮喘 糖尿病 心脏支架 癫痫 其它 签名: 3 内科 心脏听诊 签名: 4 心电图 签名: 5 其它 签名: 6 结论 签名:
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