番禺全科规范化培训班全科病历(个人健康
档案
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)
书
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写要求
按卫生部教学大纲要求,番禺全科班培训期间,每位学员完成不少于10份不同健康问题的病历。为了保证全科病历(个人健康档案)书写质量,特提出具体要求如下:
一﹑上交病历中必须有高血压﹑糖尿病各1例,其余不同健康问题的病例可自行选择。
二﹑上交病历必须是自已所采集的真实病历,不能抄用档案病历。
三﹑在上交病历8份病历中抽检评分。
四、病历书写注意事项:
(一)须按全科医疔个人档案模版中各项填
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
说明认真填写(上交时应删除各项填表说明)。
(二)家系图填画在“个人基本信息表”内。填画要求如下:
1.从家庭中首次就诊病人这一代开始,向上下延伸,2、有重点病人指示,
3.家庭成员应标明出生年份,4、有共同居住线,5、死亡均需注明死因等。
(三)“健康体检表” 填写注意事项:
1.足背动脉搏动未触及?应注明什么健康问题;
2.肛门指诊如未检,应填未检;
3.老年人、高血压、糖尿病患者必需进行(或建议)检查的项目:空腹血糖、尿常规、血脂、眼底、心电图;
4.中医体质辨识必须填写(可填1~3项,如是平和质只填一项)。
5.体检发现所有异常情况均需填写在“现存主要健康问题” 其它栏中。
(四)接诊记录表为全科病历重点,要求:
1.就诊者的主观资料(S):
(1)主诉、现病史、本次咨询问题和卫生服务要求:含1)起病时间,2)诱因,3)主要症状,4)伴随症状, 5)诊治经过,6)起病后情况,7)本次咨询问题和卫生服务要求,8)既往史,9)家族史,10)遗传病史,11)长期用药情况,12)短期用药情况,13)饮食习惯,14体育锻炼,15吸烟情况,16)饮酒情况,17)职业暴露情况等。
(2)就诊者的客观资料(O):查体、实验室检查、影像检查等结果。
(3)评估(A):根椐患者性别,年龄,症状,既往史﹑平时生活方式﹑体征﹑辅助检查情况,考虑目前诊断(疾病名称﹒分型、分期、病理病因等诊断)及现存健康问题(含不良生活方式)。
(4)处置计划(P):要求分段写
①诊断计划:进-步检查项目及目的;
②治疗计划:含生活方式﹑饮食﹑药物治疗;
③指导计划:含饮食指导,改善不良生活方式及行为的指导,定期监(观)测项目指导,随诊(随访)指导。
附:全科病历书写模版
广东省全科医学培训中心全科医师规范化培训教学组 2011年8月7日