教师体检表
姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍贯 现住所 联系电话
相
片 既往病史
(本人如实
填写)
医师意见 右 右 右
裸眼视力 矫正视力 矫正度数
左 左 左
辨色力 眼病
五
听力 左耳 米 右耳 米
官
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
科
面部 咽喉
口腔唇腭 齿 签名
其他
身高 公分 体重 公斤
医师意见
淋巴 脊柱
四肢 关节 外科
皮肤 颈部 签名
其他
营养状况 医师意见
血 压
内 心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
科
神经及精神 签名
其 它 妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院意见
体检医院公章
年 月 日
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