陕西省贫困大学生资助申请审批
表
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学生姓名
性别
民族
身份证号码
照片
录取学校
院系
专业
报到时间
学历
学制
家庭主要成员情况
称 谓
姓名
家庭地址或工作单位地址
邮编
身份证号码
联系电话
月均收入
父 亲
母 亲
其他监护人
元
学生困难程度
◎特困 ◎一般困难
学生思想品德
◎优秀 ◎良好 ◎一般 ◎差
年学费
年住宿费
年最低生活费
家庭经济困难情况简要说明： 我的家庭是一个农村的四口之家，父母均是朴实的农民，下有一弟，现就读于xxxxxxxx，每学期学费近2000元，加上衣食住行等费用，一年下来弟弟一个人的学习费用在万元以上。加之本人的学费、杂费和平时家庭开支，每年有将近40000元经济负担。相对于一个靠务农年收入仅10000元左右维持生计的父母要供养两个学生维持生活就意味着不单纯是生活拮据，每年还要欠下30000余元的帐。考虑到以上问题，本人当时就决定辍学不读书出去打工了，但是父母还是把我送到了学校。
人保证以上内容真实无误，并予以认可。如有虚假，自愿接受处罚
申请人（签字）： 年 月 日
见
证
人
本人认为上述属实，自愿履行作证义务。
见证人一（签字）：
电话： 年 月 日
见证人二（签字）：
电话： 年 月 日
（必须盖村委会或单位公章）
乡镇或
街道民
政部门
意 见
经核实学生及直系亲属的居民身分证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经济困难情况属实，同意其申请高校贫困资助。
单位名称（盖章）：
电话： 年 月 日
（经济困难证明材料经盖章附后具有同等效力）
毕业学
校意见
经与学籍信息核实，以及年级班基层组织调查确认，该生基本信息和家庭经济困难情况属实，同意其申请高校贫困资助。
单位名称（盖章）：
电话： 年 月 日
县（区）教育局意见
经资格初审，同意其申请高校贫困资助
经办人（签章）：
电话：
单位名称（盖章）：
年 月 日
说明：1、申请人必须如实填写有关信息，要求字迹清晰，内容完整，言简意赅；
2、见证人应全面了解申请人的基本信息和申请高校贫困资助的全部过程，并在必要时予以作证；
3、乡镇及街道民政部门依据户籍信息和低保证等核实申请人的家庭经济情况，严禁出具假证明；
4、县(区)教育局必须严格审核申请书的基本信息和申请资格，并对申请人信息的真实性负责；
浙公网安备 33021202002483