随访表

随访表 附表1-5 高血压患者危险分层信息表 一、相关疾病史(按现行临床诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行判断) 1. 高血压: 0=无 1=有 9=不详 病程 年 2. 糖尿病: 0=无 1=有 9=不详 病程 年 3. 心绞痛: 0=无 1=有 9=不详 病程 年 4. 脑卒中: 0=无 1=有 9=不详 病程 年 5. 心肌梗塞:0=无 1=有 9=不详 病程 年 6. 一过性脑缺血(TIA):0=无 1=有 9=不肯定 7. 其他(如外周血管病、肾病等):0=无 1=有(请 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 ) 二、早发心血管病家族史 (阳性定义为:父母及兄弟姐妹中有男性在55岁以前或女性在65岁以前患以下疾病) 8. 高血压: 0=否 1=是 9=不详 9. 脑卒中: 0=否 1=是 9=不详 10. 冠心病: 0=否 1=是 9=不详 11. 糖尿病: 0=否 1=是 9=不详 三、体格检查 12. 心率,,,次/分钟 13. 血肌酐:,,,.,μmol/L或,,.,,mg/dL 14. 心电图示左室肥厚: 0=否 1=是 9=未做 15. 尿蛋白: 0 = 阴性, 1 = +, 2 = ++, 3 = +++ 16. 心脏超声示左室肥厚:0=否 1=是 9=未做 17. 视网膜病变:0 =未作 1 =阴性 2 =普遍或灶性狭窄 3=出血、渗出、视乳头水肿 18. 此次检查前未服药、安静状态下测量最高血压值事多少, 收缩压???mmHg 舒张压???mmHg 四、 目前治疗状况 19. 目前是否接受抗高血压治疗(近2周):0=否 1=是 a药物治疗;b非药物治疗;c 兼有二者 19.1 利尿剂 药名: 19.2 钙拮抗剂(CCB) 药名: 19.3 β受体阻滞剂(BB) 药名: 19.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 药名: 19.5 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 药名: 19.6 α受体拮抗剂(AB) 药名: 19.7 复方制剂 药名: 19.8 其它 药名: 五、有无药物副作用: 0=无 1=有 9=不详 20. 简述: 附表1-6 高血压随访表 表1-6-1 月度随访表 填表日期:,,,,年,,月,,日 姓名: 身份证号码,,,,,,,,,,,,,,,,,, 常规检查 1(心率:,,,次/分钟 2(血压:,,,,,,,mmHg 生活方式 3(膳食 3.1近一个月您家在一起就餐的人数 ? 3.2近一个月您的口味变化是 ? ?没变化 ?变淡 ?变咸 3.3您平均每天吃多少主食(米、面、杂粮等), ??.? 两 3.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜, ??.? 两 3.5您平均每天吃多少水果, ??.? 两 3.6您本月食用猪牛羊及禽肉的次数, ? ?每周6-7次?每周3-5次?每周1-2次?本月1-3次?基本不吃或不吃 3.6.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉, ? ?0.5两及以下 ?1两左右 ?2-3两 ?4-5两 ?6-7两 ?8-9两 ?10两及以上 3.7您本月食用蛋类的次数, ? ?每天2次及以上 ?每天1次 ?每周5-6次 ?每周3-4次 ?每周1-2次 ?本月1-3次 ?基本不吃 3.7.1您平均每次吃多少蛋类, ? ?<1个 ?1个 ?2个 ?3个及以上 以下按家庭为单位回答(3.8 — 3.10) 3.8您家通常每个月吃多少斤植物油, ??.?斤/月 3.9您家通常每个月吃多少斤动物油, ??.?斤/月 3.10您家通常每个月吃多少两盐, ??.?两/月 4(身体活动 4.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动) (1)中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 扇子舞、交谊舞、秧歌等 ?天/周;平均每天??小时??分钟 (2)中等以下体育锻炼，如慢步走 ?天/周;平均每天??小时??分钟 4.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间)的累计时间是 5(饮酒 请您回忆在过去一年里的饮酒情况 酒类 不喝 平均饮酒次数(选择其一填写) 平均饮酒次数(选择其一填 写) 次/天 次/周 次/月 5.1高度白酒(,40度) 两 5.2中度白酒(20,40度) 两 5.3葡萄酒、黄酒、米酒 两 5.4啤酒(250毫升杯) 杯 6( 吸烟 6.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟, ??支/天(可以代换为烟叶) 6.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内环境内闻到烟味, ? ?是 ?否 治疗依从性 7( 自上次调查后有无换/停降压药: 0=无 1=有 8( 换/停药原因:1=疗效差 2=副作用(简述 ) 3=费用高 4=缺药 5=失访(原因 ) 6=转诊(原因 ) 7=其它 (说明 ) 新发心血管病事件 9( 有无事件, 0=无 1=有*(1=急性心肌梗塞 2=PTCA/支架置入 3=冠脉搭桥 4=脑卒中 5=死亡) *:可以有一项或多项，如有新发事件(包括发病或死亡)，请填写“事件报告表” 本次访视给予的治疗 (一)药物治疗 药物名称及剂量 药物名称及剂量 (如硝苯地平 10mg tid) (如硝苯地平 10mg tid) 10( 13( 11( 14( 12( 15( (二)生活方式干预( 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 另附) 医生签名:__________________ 提示:患者的分层是动态的，要根据随访情况发现的新的变化动态调整患者的危险分层及其伴随的随访要求。 表1-6-2 半年随访表 姓名:______________ 身份证号码,,,,,,,,,,,,,,,,,, 填表日期:,,,,年,,月,,日 (一)常规检查(阴影部分为必填内容) 1(心率:,,,次/分2(血压:,,,,,,,mmHg 3(体重:,,,.,kg 4(腰围:,,,cm 钟 5(空腹血糖: ,,.,,mmol/L或,,,mg/dL 6(尿蛋白: 0 = 阴性, 1 = +, 2 = ++, 3 = +++ 7(总胆固醇: ,,.,,mmol/L或,,,mg/dL 8(血肌酐:,,,.,μmol/L或,,.,,mg/dL 9(甘油三酯: ,,.,,mmol/L或,,,mg/dL 10(心电图示左室肥厚: 0=否 1=是 9=未做 11(高密度脂,,.,,mmol/L或12(心脏超声示左室肥厚:0=否 1=是 9=未做 蛋白胆固醇: ,,,mg/dL 13视网膜病变:0 =未作 1 =阴性 2 =普遍或灶性狭窄 3=出血、渗出、视乳头水肿 (二)生活方式 14( 膳食 14.1近一个月您家在一起就餐的人数 ? 14.2近半年您的口味变化是 ? ?没变化 ?变淡 ?变咸 14.3您平均每天吃多少主食(米、面、杂粮等), ??.? 两 14.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜, ??.? 两 14.5您平均每天吃多少水果, ??.? 两 14.6近半年您食用猪牛羊及禽肉的次数, ? ?每周6-7次 ?每周3-5次 ?每周1-2次 ?本月1-3次 ?半年1,5次 ?基本不吃或不吃 14.6.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉, ? ?0.5两及以下 ?1两左右 ?2-3两 ?4-5两 ?6-7两 ?8-9两 ?10两及以上 14.7近半年您食用蛋类的次数, ? ?每天2次及以上 ?每天1次 ?每周5-6次 ?每周3-4次 ?每周1-2次 ?每月1-3次 ?半年1,5次 ?基本不吃 14.7.1您平均每次吃多少蛋类, ? ?<1个 ?1个 ?2个 ?3个及以上 以下按家庭为单位回答(14.8 — 14.10) 14.8您家通常每个月吃多少斤植物油, ??.?斤/月 14.9您家通常每个月吃多少斤动物油, ??.?斤/月 14.10您家通常每个月吃多少两盐, ??.?两/月 15身体活动 15.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动) (1)中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 扇子舞、交谊舞、秧歌等 ?天/周;平均每天??小时??分钟 (3)中等以下体育锻炼，如慢步走 ?天/周;平均每天??小时??分钟 15.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间)的累计时间是 16饮酒 请您回忆在过去一年里的饮酒情况 酒类 不喝 平均饮酒次数(选择其一填写) 平均饮酒次数(选择其一 填写) 次/天 次/周 次/月 16.1高度白酒(,40度) 两 16.2中度白酒(20,40度) 两 16.3葡萄酒、黄酒、米酒 两 16.4啤酒(250毫升杯) 杯 17 吸烟 17.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟, ??支/天(可以代换为烟叶) 17.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内闻到烟味, ? ?是 ?否 (三)治疗依从性 18 自上次调查后有无换/停降压药: 0=无 1=有 19 换/停药原因:1=疗效差 2=副作用(简述 ) 3=费用高 4=缺药 5=失访(原因 ) 6=转诊(原因 ) 7=其它 (说明 ) (四)新发心血管病事件 20 有无事件, 0=无 1=有*(1=急性心肌梗塞 2=PTCA/支架置入 3=冠脉搭桥 4=脑卒中 5=死亡) *:可以有一项或多项，如有新发事件(包括发病或死亡)，请填写“事件报告表” (五)本次访视给予的治疗 1、药物治疗 药物名称及剂量 药物名称及剂量 (如硝苯地平 10mg tid) (如硝苯地平 10mg tid) 21 24 22 25 23 26 2、生活方式干预(方案另附) 医生签名:__________________ 表1-6-3 年度随访表 姓名: ________________ 身份证号码,,,,,,,,,,,,,,,,,, 填表日期:,,,,年,,月,,日 (一)常规检查 1 心率:,,,次/分钟 2 血压:,,,,,,,mmHg 3 体重:,,,.,kg 4 腰围:,,,cm 5 空腹血糖: ,,.,,mmol/L或,,,mg/dL 6 尿蛋白: 0 = 阴性, 1 = +, 2 = ++, 3 = +++ 7 总胆固醇: ,,.,,mmol/L或,,,mg/dL 8 血肌酐:,,,.,μmol/L或,,.,,mg/dL 9 甘油三酯: ,,.,,mmol/L或,,,mg/dL 10 心电图示左室肥厚: 0=否 1=是 9=未做 11 高密度脂,,.,,mmol/L或,,,mg/dL 12 心脏超声示左室肥厚:0=否 1=是 9=未做 蛋白胆固醇: 13 视网膜病变:0 =未作 1 =阴性 2 =普遍或灶性狭窄 3=出血、渗出、视乳头水肿 (二)生活方式 14 膳食 14.1近一个月您家在一起就餐的人数 ? 14.2近一年您的口味变化是 ? ?没变化 ?变淡 ?变咸 14.3您平均每天吃多少主食(米、面、杂粮等), ??.? 两 14.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜, ??.? 两 14.5您平均每天吃多少水果, ??.? 两 14.6近一年您食用猪牛羊及禽肉的次数, ? ?每周6-7次 ?每周3-5次 ?每周1-2次 ?本月1-3次 ?本年6,11次 ?基本不吃或不吃 14.6.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉, ? ?0.5两及以下 ?1两左右 ?2-3两 ?4-5两 ?6-7两 ?8-9两 ?10两及以上 14.7近一年您食用蛋类的次数, ? ?每天2次及以上 ?每天1次 ?每周5-6次 ?每周3-4次 ?每周1-2次 ?每月1-3次 ?本年6,11次 ?基本不吃 14.7.1您平均每次吃多少蛋类, ? ?<1个 ?1个 ?2个 ?3个及以上 以下按家庭为单位回答(14.8 — 14.10) 14.8您家通常每个月吃多少斤植物油, ??.?斤/月 14.9您家通常每个月吃多少斤动物油, ??.?斤/月 14.10您家通常每个月吃多少两盐, ??.?两/月 15身体活动 15.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动) (1)中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 扇子舞、交谊舞、秧歌等 ?天/周;平均每天??小时??分钟 (2)中等以下体育锻炼，如慢步走 ?天/周;平均每天??小时??分钟 15.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间)的累计时间是 16饮酒 请您回忆在过去一年里的饮酒情况 酒类 不喝 平均饮酒次数(选择其一填写) 平均饮酒次数(选择其一 填写) 次/天 次/周 次/月 16.1高度白酒(,40度) 两 16.2中度白酒(20,40度) 两 16.3葡萄酒、黄酒、米酒 两 16.4啤酒(250毫升杯) 杯 17 吸烟 17.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟, ??支/天(可以代换为烟叶) 17.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内闻到烟味, ? ?是 ?否 (三)治疗依从性 18 自上次调查后有无换/停降压药: 0=无 1=有 19 换/停药原因:1=疗效差 2=副作用(简述 ) 3=费用高 4=缺药 5=失访(原因 ) 6=转诊(原因 ) 7=其它 (说明 ) (四)新发心血管病事件 20 有无事件, 0=无 1=有*(1=急性心肌梗塞 2=PTCA/支架置入 3=冠脉搭桥 4=脑卒中 5=死亡) *:可以有一项或多项，如有新发事件(包括发病或死亡)，请填写“事件报告表” (五)本次访视给予的治疗 1、药物治疗 药物名称及剂量 药物名称及剂量 (如硝苯地平 10mg tid) (如硝苯地平 10mg tid) 21 24 22 25 23 26 2、生活方式干预(方案另附) 医生签名:__________________