五官科病历模版-茎突过长-A
入 院 记 录
姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX
性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX
年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分
婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分
籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分
民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠)
主 诉:咽部疼痛、异物感X月~伴双侧面部不适、咳嗽。
现病史:患者X月前因感冒后出现咽部疼痛、异物感~呈牵拉痛~时而伴咽部紧迫感~曾到当地医院诊治~诊断为“咽炎”~并住院治疗后无好转~进一步诊断“更年期综合征”,又到XX医院诊治~行茎突正位片~示:双茎突过长~建议手术治疗~患者不愿。近来又因感冒后上述症状加重~且伴双侧面部、双耳屏麻木感~轻度耳鸣~头痛~咳嗽~失眠~故来我院门诊诊治~诊断为“茎突过长”~并收入我科~患者自患病以来~精神及饮食尚可~睡眠佳~大小便正常。
既往史:既往体健~否认“肝炎”、“结核”病史~无手术、外伤史~无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史~预防接种史不详~诸系统回顾无特殊。
个人史:出生于原籍~无放射性物质及毒物接触史~无疫区居留史~无烟酒嗜好。月经史:13 3-5/26-30 XXXX年X月X日~已婚~育一子~爱人及子体健。
家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。
体 格 检 查
体温 ? 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
发育正常~营养良好~神志清楚~查体合作~对答切题~步入病房~全身皮肤粘膜无黄染~无淤点淤斑~全身浅
表
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淋巴结未扪及肿大~头颅外观大小无畸形、无压痛~双眼睑无肿胀~结膜无充血~巩膜无黄染~角膜透明~双瞳等大~约0.3厘米~光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐~伸舌居中~口腔粘膜无溃烂~颈软~气管居中~颈静脉充盈可~甲状腺未扪及。胸廓对称~肋间隙正常~双侧呼吸动度一致~语颤对称~叩诊清音~呼吸音清晰~未闻及干湿罗音。心前区无膨隆~心浊音界无扩大~心率84次/分~律齐~未闻及病理性杂音。腹部平坦~未见肠型及蠕动波~触软~无压痛、反跳痛~肝、脾肋下未及,Murphy征,—,~双肾区无叩痛~移动性浊音,—,~肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。
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脊柱四肢无畸形~四肢关节无红肿及水肿~活动自如~生理反射存在~病理反射未引出。
专 科 情 况
耳:外耳无畸形~外耳道无异常分泌物~鼓膜完整~标志物清~粗测听力良好~乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形~鼻中隔无偏曲~鼻腔粘膜稍微充血~双侧下鼻甲不大~未见异常分泌物~各副鼻窦区无压痛。
咽:粘膜慢性充血~双侧扁桃I度大~双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出~悬雍垂居中~咽后壁可见少许散在淋巴滤泡~咽反射灵敏。触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。
喉:间接喉镜下见:会厌不充血~抬举好~梨状窝无积液~双声带不充血~活动度良好~声门闭合佳。
实验室及特殊检查
X片报告示:双茎突过长。
最后诊断: 初步诊断:
双茎突过长 双茎突过长
医师: 医师:
XXXX/X/XX
病 程 记 录
XXXX,X,X XX:XX
患者×××~X性~XX岁~因“咽部疼痛、异物感X月、伴双侧面部不适、咳嗽”于XXXX,X,X XX:XX入院。
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病历特点:患者X月前因感冒后出现咽部疼痛、异物感~呈牵拉痛~时而伴咽部紧迫感~曾到当地医院诊治~诊断为“咽炎”~并住院治疗后无好转~进一步诊断“更年期综合征”,又到XX医院诊治~行茎突正位片~示:双茎突过长~建议手术治疗~患者不愿。近来又因感冒后上述症状加重~且伴双侧面部、双耳屏麻木感~轻度耳鸣~头痛~咳嗽~失眠~故来我院门诊诊治~诊断为“茎突过长”~并收入我科~患者自患病以来~精神及饮食尚可~睡眠佳~大小便正常。查体:生命体征正常、心、肺、腹部未见异常~专科检查:咽:粘膜慢性充血~双侧扁桃I度大~双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出~悬雍垂居中~咽后壁可见少许散在淋巴滤泡~咽反射灵敏。触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。
检验及其它检查结果:X片报告示:双茎突过长。
诊断分析:1、患者为X年X性。2、病程2月。3、咽部疼痛、异物感2月~伴双侧面部不适、咳嗽。4、查体咽部粘膜慢性充血~双侧扁桃I度大~双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出~悬雍垂居中~咽后壁可见少许散在淋巴滤泡~咽反射灵敏~触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。5、检验及其它检查结果:X片报告示:双茎突过长。
初步诊断:
双茎突过长
诊疗计划:1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可~近期手术。
XXX
XXXX,X,X XX:XX 蔡华城主任查房记录
患者未述说特殊不适~今日术前常规检查报告回:无明显异常。蔡华城主任查看患者后指出:患者以咽部疼痛、异物感为主要表现~伴双侧面部不适、咳嗽,查体咽部粘膜慢性生血~双侧扁桃I度大~双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出~悬雍垂居中~咽后壁可见少许散在淋巴滤泡~咽反射灵敏~触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物,X片报告示:双茎突过长。
结合以上~诊断:双茎突过长炎确切~现已完善相关辅查~作好术前准备~拟于明日于行双茎突切除术。遵嘱。
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XXXX,X,X XX:XX 术前小结
患者×××~X性~XX岁~乐山市嘉定路24号~居民。
术前诊断:
双茎突过长
诊断依据:
1、患者为X年X性。2、病程2月。3、咽部疼痛、异物感2月~伴双侧面部不适、咳嗽。4、查体咽部粘膜慢性充血~双侧扁桃I度大~双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出~悬雍垂居中~咽后壁可见少许散在淋巴滤泡~咽反射灵敏~触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。5、检验及其它检查结果:X片报告示:双茎突过长。
手术适应症:诊断明确~有手术指征~无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。
术前准备:术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险~表示理解并签手术同意书。
手术计划:
1、 手术时间:XXXX,X,X
2、 手术人员:蔡华城等
3、 手术方式:双茎突切除术
4、 麻醉方式:
5、 其他:术中仔细操作~彻底止血。
手 术 记 录
姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号:
手术日期: 手术全程时间
手术前诊断:
手术后诊断:
手术名称:
施手术者: 助手:
麻醉方式:
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施行麻醉者: 洗手护士:
手术经过:
手术程序:
手术步骤:
置患者于仰卧位~全麻成功后~垫肩~口周常规消毒~包头铺巾~向口腔内导入口器~见双侧扁桃体小于I度大~用手指触摸左侧扁桃体窝~确定茎突未端位置后~即于该处纵行切开咽上缩肌~分开所覆茎膜和肌肉等软组织~直过茎突未端~用小号筛窦刮匙从未端套入~然后折断茎突未端~切口缝合1针,同法行右侧切口~但未触之右侧茎突。结束手术。
手术全程顺利~麻醉满意~术中患者无特殊不适~出血越20ml~术后安返病房~予以抗炎、止血及对症等治疗。
XXX
XXXX,X,X XX:XX 术后小结
患者今日上午XX:XX在局麻下行双茎突切除术~手术全程顺利~麻醉满意~术中患者无特殊不适~出血越20ml~术后安返病房~予以抗炎、止血及对症等治疗。
XXX
术 后 病 程 记 录
XXXX,X,X XX:XX 蔡华城主任查房记录
术后第一天~患者无明显不适~精神好~食欲欠佳~二便正常~查及:生命体征正常~咽部充血~双侧扁桃体创面有少许假膜形成~无渗血~蔡华城主任查房后指示~患者术后病情稳定~继续给予抗炎、止血及对症治疗~现病员要求出
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院~请示蔡华城主任后同意明日出院。遵嘱执行。
XXX
XXXX,X,X XX:XX 出院小结
患者×××~X性~X岁~乐山市嘉定路24号~居民。
入院日期: 第一次入院
出院日期: 共住院X天
入院诊断:
双茎突过长
出院诊断:
双茎突过长
病理诊断: 病检号:XXXX
诊治经过:患者因“咽部疼痛、异物感X月、伴双侧面部不适、咳嗽”入院~入院查体生命体征正常~心肺腹部阴性~专科情况:双侧扁桃I度大~双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出~悬雍垂居中~咽后壁可见少许散在淋巴滤泡~咽反射灵敏~触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。检验及其它检查结果:X片报告示:双茎突过长。入院后术前常规辅助检查无特殊~于XXXX年X月X日在局麻下行双茎突切除术~手术全程顺利~麻醉满意~术后予以抗炎、止血及对症等治疗。术后恢复良好~请示蔡华城主任后同意今日出院。
出院医嘱:1、继续口服抗炎药治疗。2、门诊随访。
XXX
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