五官科病历模版-茎突过长-A

五官科病历模版-茎突过长-A 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主 诉:咽部疼痛、异物感X月～伴双侧面部不适、咳嗽。 现病史:患者X月前因感冒后出现咽部疼痛、异物感～呈牵拉痛～时而伴咽部紧迫感～曾到当地医院诊治～诊断为“咽炎”～并住院治疗后无好转～进一步诊断“更年期综合征”,又到XX医院诊治～行茎突正位片～示:双茎突过长～建议手术治疗～患者不愿。近来又因感冒后上述症状加重～且伴双侧面部、双耳屏麻木感～轻度耳鸣～头痛～咳嗽～失眠～故来我院门诊诊治～诊断为“茎突过长”～并收入我科～患者自患病以来～精神及饮食尚可～睡眠佳～大小便正常。 既往史:既往体健～否认“肝炎”、“结核”病史～无手术、外伤史～无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史～预防接种史不详～诸系统回顾无特殊。 个人史:出生于原籍～无放射性物质及毒物接触史～无疫区居留史～无烟酒嗜好。月经史:13 3-5/26-30 XXXX年X月X日～已婚～育一子～爱人及子体健。 家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 体温 ? 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 发育正常～营养良好～神志清楚～查体合作～对答切题～步入病房～全身皮肤粘膜无黄染～无淤点淤斑～全身浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未扪及肿大～头颅外观大小无畸形、无压痛～双眼睑无肿胀～结膜无充血～巩膜无黄染～角膜透明～双瞳等大～约0.3厘米～光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐～伸舌居中～口腔粘膜无溃烂～颈软～气管居中～颈静脉充盈可～甲状腺未扪及。胸廓对称～肋间隙正常～双侧呼吸动度一致～语颤对称～叩诊清音～呼吸音清晰～未闻及干湿罗音。心前区无膨隆～心浊音界无扩大～心率84次/分～律齐～未闻及病理性杂音。腹部平坦～未见肠型及蠕动波～触软～无压痛、反跳痛～肝、脾肋下未及,Murphy征,—,～双肾区无叩痛～移动性浊音,—,～肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。 1 第 页 脊柱四肢无畸形～四肢关节无红肿及水肿～活动自如～生理反射存在～病理反射未引出。 专 科 情 况 耳:外耳无畸形～外耳道无异常分泌物～鼓膜完整～标志物清～粗测听力良好～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻中隔无偏曲～鼻腔粘膜稍微充血～双侧下鼻甲不大～未见异常分泌物～各副鼻窦区无压痛。 咽:粘膜慢性充血～双侧扁桃I度大～双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出～悬雍垂居中～咽后壁可见少许散在淋巴滤泡～咽反射灵敏。触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。 喉:间接喉镜下见:会厌不充血～抬举好～梨状窝无积液～双声带不充血～活动度良好～声门闭合佳。 实验室及特殊检查 X片报告示:双茎突过长。 最后诊断: 初步诊断: 双茎突过长 双茎突过长 医师: 医师: XXXX/X/XX 病 程 记 录 XXXX,X,X XX:XX 患者×××～X性～XX岁～因“咽部疼痛、异物感X月、伴双侧面部不适、咳嗽”于XXXX,X,X XX:XX入院。 2 第 页 病历特点:患者X月前因感冒后出现咽部疼痛、异物感～呈牵拉痛～时而伴咽部紧迫感～曾到当地医院诊治～诊断为“咽炎”～并住院治疗后无好转～进一步诊断“更年期综合征”,又到XX医院诊治～行茎突正位片～示:双茎突过长～建议手术治疗～患者不愿。近来又因感冒后上述症状加重～且伴双侧面部、双耳屏麻木感～轻度耳鸣～头痛～咳嗽～失眠～故来我院门诊诊治～诊断为“茎突过长”～并收入我科～患者自患病以来～精神及饮食尚可～睡眠佳～大小便正常。查体:生命体征正常、心、肺、腹部未见异常～专科检查:咽:粘膜慢性充血～双侧扁桃I度大～双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出～悬雍垂居中～咽后壁可见少许散在淋巴滤泡～咽反射灵敏。触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。 检验及其它检查结果:X片报告示:双茎突过长。 诊断分析:1、患者为X年X性。2、病程2月。3、咽部疼痛、异物感2月～伴双侧面部不适、咳嗽。4、查体咽部粘膜慢性充血～双侧扁桃I度大～双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出～悬雍垂居中～咽后壁可见少许散在淋巴滤泡～咽反射灵敏～触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。5、检验及其它检查结果:X片报告示:双茎突过长。 初步诊断: 双茎突过长 诊疗计划:1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可～近期手术。 XXX XXXX,X,X XX:XX 蔡华城主任查房记录 患者未述说特殊不适～今日术前常规检查报告回:无明显异常。蔡华城主任查看患者后指出:患者以咽部疼痛、异物感为主要表现～伴双侧面部不适、咳嗽,查体咽部粘膜慢性生血～双侧扁桃I度大～双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出～悬雍垂居中～咽后壁可见少许散在淋巴滤泡～咽反射灵敏～触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物,X片报告示:双茎突过长。 结合以上～诊断:双茎突过长炎确切～现已完善相关辅查～作好术前准备～拟于明日于行双茎突切除术。遵嘱。 3 第 页 XXXX,X,X XX:XX 术前小结 患者×××～X性～XX岁～乐山市嘉定路24号～居民。 术前诊断: 双茎突过长 诊断依据: 1、患者为X年X性。2、病程2月。3、咽部疼痛、异物感2月～伴双侧面部不适、咳嗽。4、查体咽部粘膜慢性充血～双侧扁桃I度大～双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出～悬雍垂居中～咽后壁可见少许散在淋巴滤泡～咽反射灵敏～触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。5、检验及其它检查结果:X片报告示:双茎突过长。 手术适应症:诊断明确～有手术指征～无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。 术前准备:术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险～表示理解并签手术同意书。 手术计划: 1、 手术时间:XXXX,X,X 2、 手术人员:蔡华城等 3、 手术方式:双茎突切除术 4、 麻醉方式: 5、 其他:术中仔细操作～彻底止血。 手 术 记 录 姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号: 手术日期: 手术全程时间 手术前诊断: 手术后诊断: 手术名称: 施手术者: 助手: 麻醉方式: 4 第 页 施行麻醉者: 洗手护士: 手术经过: 手术程序: 手术步骤: 置患者于仰卧位～全麻成功后～垫肩～口周常规消毒～包头铺巾～向口腔内导入口器～见双侧扁桃体小于I度大～用手指触摸左侧扁桃体窝～确定茎突未端位置后～即于该处纵行切开咽上缩肌～分开所覆茎膜和肌肉等软组织～直过茎突未端～用小号筛窦刮匙从未端套入～然后折断茎突未端～切口缝合1针,同法行右侧切口～但未触之右侧茎突。结束手术。 手术全程顺利～麻醉满意～术中患者无特殊不适～出血越20ml～术后安返病房～予以抗炎、止血及对症等治疗。 XXX XXXX,X,X XX:XX 术后小结 患者今日上午XX:XX在局麻下行双茎突切除术～手术全程顺利～麻醉满意～术中患者无特殊不适～出血越20ml～术后安返病房～予以抗炎、止血及对症等治疗。 XXX 术 后 病 程 记 录 XXXX,X,X XX:XX 蔡华城主任查房记录 术后第一天～患者无明显不适～精神好～食欲欠佳～二便正常～查及:生命体征正常～咽部充血～双侧扁桃体创面有少许假膜形成～无渗血～蔡华城主任查房后指示～患者术后病情稳定～继续给予抗炎、止血及对症治疗～现病员要求出 5 第 页 院～请示蔡华城主任后同意明日出院。遵嘱执行。 XXX XXXX,X,X XX:XX 出院小结 患者×××～X性～X岁～乐山市嘉定路24号～居民。 入院日期: 第一次入院 出院日期: 共住院X天 入院诊断: 双茎突过长 出院诊断: 双茎突过长 病理诊断: 病检号:XXXX 诊治经过:患者因“咽部疼痛、异物感X月、伴双侧面部不适、咳嗽”入院～入院查体生命体征正常～心肺腹部阴性～专科情况:双侧扁桃I度大～双扁桃体隐窝无脓性分泌物溢出～悬雍垂居中～咽后壁可见少许散在淋巴滤泡～咽反射灵敏～触之双扁桃体窝偏后方的中、下部位处触及坚硬条索状物。检验及其它检查结果:X片报告示:双茎突过长。入院后术前常规辅助检查无特殊～于XXXX年X月X日在局麻下行双茎突切除术～手术全程顺利～麻醉满意～术后予以抗炎、止血及对症等治疗。术后恢复良好～请示蔡华城主任后同意今日出院。 出院医嘱:1、继续口服抗炎药治疗。2、门诊随访。 XXX 6 第 页