护士执业注册申请审核表798014459
护士执业注册表格下载需知
1、下载表格不得改变式样和规格;
2、用A4纸正反两面打印。
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1(本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3(本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构
填写，第7项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
性 民 姓 名 别 族
年 月 国 出生日期 日 籍
身份证号
通过护士考试 执业资格 年成绩 考试时间
毕业学校
学 所学专业 学 位 历
年 健康 毕业时间 学 制月 日 状况 专业学习经历
2(拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码 单位电话
3(是否首次注册
是? 否?
4(如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职务 工作类别
参加工作时间 年 月 日
工作经历
5(申请人签名
6(拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
7(注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册? 护士执业证书编号:
不准予注册? 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
河北省护士注册体检表
性 民 姓 名 别 族 照片
出生婚 出生日期 地 否
联系 身份证号 电话
工作单位
家族史
既往病史(请如实提供
既往病史，隐瞒病史责
任自负，在每一项后面
打?)
精神病
有? 无? 心
血管病 有? 无?
癔病 有? 无? 脑
血管病 有? 无?
癫痫病
有? 无? 慢
性肾炎 有? 无?
严重神经官能症
有? 无? 糖
尿病 有? 无?
吸食、注射毒品史
有? 无? 慢
性呼吸系统疾病
有? 无?
传染性疾病
有? 无? 影
响肢体活动的神经系统
疾病 有? 无?
其他疾病
有? 无?
(上述各项如有，请
具体注明)
心脏及血医师 血压管 意见:
肺及呼吸道 腹部器官 内 科
神经及精神 其他
签字:
医师 体重 身高意见
头、颈 皮肤
外 脊柱 四肢 科
肛门生殖器 其他 签字:
医师 眼底裸眼/矫正视力 意见:
眼科 其他 色觉签字:
医师 嗅觉 听力意见:
耳鼻喉
其他 耳鼻咽喉
签字:
心电图检查
医师签字:
胸部X线检查
医师签字:
腹部超声检查
医师签字:
血常规:
肝功能:
化验结果
肾功能:
其他:
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)
体检结果
主检医师签字: 体检医院盖章
年 月 日
本文档为【护士执业注册申请审核表798014459】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483