医学资料-胸腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣修复胸骨（壁）缺损

医学资料-胸腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣修复胸骨（壁）缺损 胸腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣修复胸壁缺损 朱明海 梁国辉 张颖 冯峰 张天健 (河南省洛阳正骨医院正骨研究所，河南洛阳 471002) 摘 要 目的 探讨胸腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣移植修复胸壁缺损的 临床应用价值。方法 2002年1月,2005年6月为5例胸壁缺损患者施行了胸 腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣移植修复术，采用气管插管全麻，仰卧体位。先行 病灶清除，视创面大小设计面积不小于15cm×10 cm的胸腹壁随意皮瓣，而后切 取腹直肌肌瓣转位修复胸壁缺损。 结果 5例中4例皮瓣I期愈合，1例皮瓣延 期愈合，均获得痊愈，无并发症。皮瓣外观良好，无臃肿及色素沉着，X线片显 示胸骨死骨阴影消失。术后随访12个月,3年，平均随访18个月无复发。结论 胸腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣移植修复术是治疗胸骨体周围胸壁缺损的简单、 有效手段，值得推广应用。 胸腹壁 胸骨 腹直肌皮瓣 修复术 关键词 中图分类号:P.R.china R，文献标识码:A Thoracico-abdominal skin flap united muscle flap of musculus rectus abdominis repairing bone defects of chest wall// ZHU Minghai, LIANG Guohui, ZHANG Ying,et al. Luoyang Bone Hospital,Luoyang Henan 471002 Abstract Objective: To evaluate the application value of thoracico-abdominal skin flap united muscle flap of musculus rectus abdominis repairing bone defects of chest wall. Methods: Five patients with bone defects of chest wall were treated by prothesis through thoracico-abdominal skin flap united muscle flap of musculus rectus abdominis under general anesthesia and dorsal position. Focal cleaning was the first, then skin flap was designed and cut. third bone defects of chest wall was repaired by muscle flap of musculus rectus abdominis. The wound was closed with primary suture. Results: All the cases were healed without any recurrence and complication after follow-up for an average of 18 months. Appearance of skin flap was good and no pigmentation. key words chest wall,sternum abdominal wall, skin flap, musculus rectus abdominis, muscle flap, repairment 胸骨 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面无肌肉覆盖，皮肤活动度小、弹性差;因肿瘤、炎症、创伤等术后 易导致胸壁缺损，胸骨外露。加之近年开胸心脏手术增多，内置物广泛应用，迟 发感染增加，也可导致胸骨部分外露，形成创面。我们于2002年1月,2005年 6月为5例胸壁缺损患者施行了胸腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣移植修复术，取 得了满意效果，报告如下。 1 临床资料 1(1 一般资料 本组5例，男4例，女1例。年龄26,68岁，平均53.4岁。其中胸骨骨髓 炎术后1例，胸骨结核病灶清除术术后1例，胸骨肿瘤刮除术术后1例，心脏手 术术后2例。胸骨炎症与肿瘤因病灶清除后遗留死腔可致胸骨裸露;心脏手术后 劈开的胸骨需要钢丝捆扎固定，因感染而致胸骨及内置物外露。病程6个月,2 年。全部病例均有胸骨裸露，窦道形成，有程度不等的分泌物。1例伴有胸膜、 心包膜裸露，3例有钢丝裸露， 2例伴有肋软骨缺损，1例合并冠心病。ESR 9920mm/h,65mm/h，平均36mm/h;WBC ,10.0×10,L者1例，WBC,4.0×10,9L者2例;HGB ,80g,L 者3例;PLT,100×10,L者1例。 X线检查2例胸骨体破坏，破坏灶内有沙砾状或条状死骨。3例胸骨病灶边缘硬化。2例胸骨捆扎钢丝，偏一侧有弧形缺损。CT检查胸骨体不规则骨质破坏，破坏灶内可见小死骨块。病灶周围炎性组织增生，无脓肿，窦道向周围扩张，皮肤缺损。1例肋软骨缺损。2例患者因钢丝而产生伪影，影响观片效果。MRI检查2例清晰显示胸骨体破坏范围、组织缺损程度。3例因有钢丝，无法做此项检查。,,, 1.2 手术方法 气管插管全麻，仰卧位。先进行胸(壁)骨病灶清除，切除创面周缘及创内的炎性组织，直至出现新鲜创面，有钢丝等内置物者一并去除。注意保护肋间血管、胸廓内动脉(腹壁上动脉)、胸膜及心包膜，凿除裸露坏死的胸骨组织。剑突及胸肋联合处均为软骨，清除时创面新鲜即可，不宜过多切除。视创面大小设计胸腹壁随意皮瓣，皮瓣面积不小于15cm×10 cm。如果皮瓣太小，则影响切取腹直肌肌瓣，皮蒂按原则预留。此部皮瓣要求能充分覆盖创面、又方便切取腹直肌肌瓣。完整掀起后试行旋转，使之充分覆盖创面而无张力。另沿腹白线旁切取一侧腹直肌肌瓣，保留近端蒂部及腹壁上动脉入点，视病灶情况切取足够长度。一般可以切取至脐下4?，在脐下勿剪开腹直肌鞘。远端切断向上翻转，填塞胸壁残腔，观察皮瓣循环良好。再将上述随意皮瓣旋转覆盖创面，无张力缝合。注意止血，充分引流。因腹壁皮肤松弛，一般不需植皮，张力大者可作减张缝合。 术后腹带固定，“三抗”治疗，皮瓣下放置引流条数根，术中输血200,400ml，平均260ml，术后腹带固定到切口拆线。继续抗生素(抗痨)治疗数月，卧床3,6周，此间注意复查血常规、血沉、肝功及摄X线片复查。 2 结 果 术中无损伤大血管致大出血病例。损伤腹膜1例，经修补愈合后无异常。皮瓣肿胀、皮缘轻度坏死者1例，经换药处理，切口延期愈合。其余病例切口均I期愈合，皮瓣外观良好，无臃肿及色素沉着，无术后并发症发生。术后随访129个月,3年，平均18个月，无复发病例。ESR 恢复至正常范围， WBC,4.0×109,L者1例，PLT,100×10,L者1例。术后X线片显示胸骨部分缺损者3例(同术前)，肋软骨缺损者2例(同术前)，死骨阴影消失。 典型病例: 患者男性，26岁，因胸骨结核而在某医院行胸骨结核病灶清除术，术中切除右侧6、7肋软骨。术后2周切口开放，胸骨裸露而转入我院。查创面面积约7cm×11cm，胸骨裸露约6cm，有大量脓性分泌物，创内可看到胸膜、心包膜随呼吸、心跳而动。经反复多次清创换药并抗生素、抗痨药物治疗，三 周后创面肉芽新鲜，胸骨右侧因肋软骨缺损而有一较深的死腔(图a)，遂行胸腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣移植修复胸壁缺损(图b、c)。术后创面闭合，皮瓣外观良好(图d)，继续抗痨治疗12个月胸骨结核痊愈，随访末期2年内无复发。 图a 术前胸骨体及其右侧的肋软骨缺损，创面裸露。 图b 术中切除创内炎性坏死组织，修整裸露骨质。 图c 腹直肌肌瓣切取后转位填塞胸壁残腔。 图d 术后2周皮瓣I期愈合，创面消失。 3 讨 论 3(1 应用解剖:胸腹壁除两侧乳房及肚脐外，可供切取的随意皮瓣范围较大，[1、2、3]可以根据胸骨(壁)缺损情况进行切取，但要保证蒂部血供安全、有效;另外，设计随意皮瓣时需要考虑方便切取腹直肌肌瓣。所以本组随意皮瓣切取范围均较宽大。腹直肌位于前正中线两侧，中间为腹白线分隔，前后为腹直肌包裹，[4]上端附着于第5、6、7肋软骨及剑突的前面，下端附着于耻骨联合。成人腹直肌平均长度为30?，腹直肌的前面借腱划与腹直肌鞘前壁紧密相连。腱划多为[5]3个，成人腹直肌鞘后壁的下半部有明显的半环线，此处无腹直肌后鞘。本组1例在切取腹直肌肌瓣下部时误入腹腔，撕裂腹膜，经修补愈合后无异常。 腹直肌的主要供血动脉有?腹壁上动脉:为胸廓内动脉的直接延续，经胸肋三角入腹直肌鞘内，行于腹直肌和肌鞘后叶之间，穿入肌质，在肌内于脐附近与腹壁下动脉吻合;?腹壁下动脉:起自髂外动脉的前壁，于半环线前方入鞘内，在鞘后叶与腹直肌之间上行。静脉为与同名动脉伴行的静脉，每条动脉均有2[6]条伴行静脉，其外径较同名动脉为粗。腹直肌由T,L脊神经的前支呈节段性71[7]支配，神经分支细小，由肌的后外侧进入。 3(2 手术适应症及术前准备 胸骨体远端因炎症、创伤或肿瘤切除等，导致胸骨体缺损、临近的肋软骨缺损，无法用胸大肌肌(皮)瓣修复，并经有效抗生素(抗结核)药物围手术期治疗2周以上，无重要脏器功能障碍，无活动期肺结核或肺结核已治愈。而且窦道分泌物明显减少，创面肉芽新鲜者。 术前禁食，清洁灌肠，留置导尿管，备腹带及术中用药(抗生素或抗结核药)。 3(3 本术式优缺点 优点:?皮瓣与肌瓣分开切取，组织血供独立，操作环境相对宽松，自由度大，安全性高。本组未发现肌瓣、皮瓣供血障碍，创面覆盖良好，I期愈合率高，无延期愈合;?皮瓣移位范围增加，不受蒂宽窄影响。本组随意皮瓣切取的范围很大，腹直肌肌瓣切取至脐下4?，向上翻转的长度足够填塞胸壁残腔，为一期[8、9]愈合奠定了良好的基础;?取一侧腹直肌，对腹壁影响相对小;?多数可免除植皮治疗，因腹壁松弛，游离松解后可以直接缝合。本组均未行植皮处理，如缝合紧张，可适当作皮瓣以外周围组织的皮下游离，或行减张缝合。 缺点:?随意皮瓣切取范围较大，切取随意皮瓣时需要照顾切取腹直肌肌瓣;因此手术创伤较大,组织分离广泛;?可能对腹壁有影响，有时会将腹直肌下部鞘打开，误进腹腔;?腹直肌肌瓣只能以近端腹壁上动脉为蒂，不能以远端腹壁下动脉为蒂;?胸骨及肋软骨缺损不能一次同期修复，需要恢复胸壁支撑完整性[10、11]的患者，尚需要延期骨组织移植修复。 3(4 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 [12]?切取腹直肌肌瓣要注意保留1?宽腹直肌前鞘，便于缝合;?以腹壁上动脉为蒂，建议最远在半月线处切断腹直肌，并缝扎腹壁下动脉;?腹直肌肌瓣 [13]以近端腹壁上动脉为蒂向上可达锁骨以下胸壁，可修复胸壁缺损;但主要以修复胸骨及其周围组织缺损为主;?可切断腹直肌蒂部部分肌肉，但不要损伤血管蒂，以利肌瓣转移;?腹直肌切取面积较大时，可游离腹外斜肌;并将其推进，与残留的腹直肌前鞘缝合;?由于支配腹直肌的脊神经前支细小，所以不能作为[14]功能重建使用。 4 参考文献 [1] 郭光金.陈维佩，腹部皮瓣血管的应用研究，解剖科学进展.1997，1:32 [2] 刘芬兰.张富安.关阑 等，腹部皮瓣的微血管构筑.局部手术学杂志.1994，3:23 [3] 李光早.熊世文.程新德 等，腹壁上下血管蒂上腹部皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志.1995，2:54 [4] 范启申，组织瓣修复移植学.山东科学技术出版社(济南).1998，314 [5] 侯春林，显微外科学，人民卫生出版社(北京)，2001，257 [6] 徐富仁.辛定一.蒋锡初 等，腹直肌肌瓣修补胸骨缺损.中华胸心血管外科杂志.1997，2: [7] 郭华.洪建明.徐瑞云，腹直肌皮瓣转移治疗巨大胸壁缺损.中华创伤杂志，2003，10: [8] 陈天新.吕松岑.关德宏 等，腹部带蒂皮瓣设计改进及临床应用.中国重建修复外科杂志.2005，2: [9] 翟舒娅.陈伟华.禹亮 等，腹直肌加横行皮瓣(TRAM)修复胸壁巨大缺损体会.伤残医学杂志.2003，2: 18 [10] 张力克.张进华.杨金良，孤立型胸骨骨髓瘤切除后胸骨缺损修补2例.中华肿瘤杂志.2003，4: [11] 张宏宇.张才全.王子卫 等，腹部巨大缺损的修复重建. 中国重建修复外科杂志.2005，8: [12] 张绍明.陶宏伟.徐小平 等，腹直肌带蒂皮瓣治疗心脏术后胸骨骨髓炎的研究.第四军医大学学 报.2005，16: [13] 檀振波.Nirmal Lamichhane.刘登湘 等，胸壁肿瘤切除后的一期修复重建. 中国重建修复外科杂 志.2005，5: [14] 真冰峰.梁斌，腹直肌肌皮瓣修复胸壁放射性溃疡9例报告.广西医学，2003，12: 通讯作者:朱明海(1966-)，男，科主任，主任医师，医学硕士，硕士生导师。 研究方向:矫形骨病、创伤性骨皮缺损。 联系电话:(0379)63546562，。 E-mail:zhuminghai@china.com,cn 摘 要 目的 探讨胸腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣移植修复胸壁缺损的应 用价值。方法 2002年6月,2005年6月为5例胸壁缺损患者施行了胸腹壁随 意皮瓣联合腹直肌肌瓣移植修复术，均采用气管插管全麻，仰卧体位。先行病灶 ×10 cm的胸腹壁随意皮瓣，而后切取腹清除，视创面大小设计面积不小于15cm 直肌肌瓣转位修复胸壁缺损，I期闭合创面。 结果 5例均获得痊愈，无并发症。 皮瓣外观良好，无臃肿及色素沉着。术后随访12个月,3年，平均随访18个月 无复发。结论 胸腹壁随意皮瓣联合腹直肌肌瓣移植修复术是治疗胸骨体周围胸 壁缺损的简单、有效手段，有一定的推广应用价值。 关键词 胸腹壁 胸骨 腹直肌皮瓣 修复术 Thoracico-abdominal skin flap united muscle flap of musculus rectus abdominis repairing bone defects of chest wall// ZHU Minghai, LIANG Guohui, ZHANG Ying,et al. Luoyang Bone Hospital,Luoyang Henan 471002 【Abstract】 Objective To evaluate the application value of thoracico-abdominal skin flap united muscle flap of musculus rectus abdominis repairing bone defects of chest wall. Methods Five patients with bone defects of chest wall were treated by prothesis through thoracico-abdominal skin flap united muscle flap of musculus rectus abdominis under general anesthesia and dorsal position. Focal cleaning was the first, then skin flap was designed and cut. third bone defects of chest wall was repaired by muscle flap of musculus rectus abdominis. The wound was closed with primary suture. Results All the cases were healed without any recurrence and complication after follow-up for an average of 18 months. Appearance of skin flap was good and no pigmentation. 【key words】chest wall,sternum abdominal wall, skin flap, musculus rectus abdominis, muscle flap, repairment