肺曲霉菌病讲课幻灯

1肺肺曲曲霉霉菌菌病病北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷2前前言言曲霉病(aspergillosis)是由曲霉属(Aspergillus)真菌感染引起的一组疾病。肺曲霉病又称肺曲霉菌病，是曲霉属感染或吸入曲霉属抗原引起的一组急、慢性肺部疾病，包括过敏反应性的曲霉病、寄生性曲霉病、侵入性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)等。过敏反应性的曲霉病包括变应性支气管肺曲菌病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）等。3吸入曲菌孢子寄植正常人空洞性肺部病变慢性肺部疾病或轻度免疫抑制免疫抑制哮喘无反应肺曲菌球慢性坏死性肺曲菌病侵入性肺曲菌病ABPA4曲菌病的分类曲菌病的分类气道/鼻腔暴露于空气散布的曲菌侵入性曲菌病(IPA)急性(<1个月病程)亚急性/慢性坏死性(1-3个月)慢性曲菌病(CNPA)>3个月慢性肺空洞肺曲菌球慢性肺纤维化慢性侵入性鼻窦炎上颌窦（鼻窦）曲菌球变应性曲菌病变应性支气管肺曲菌病(ABPA)外原性过敏性肺泡炎(EAA)哮喘伴真菌过敏（AsthmawithfungalsensitisationSAFS)变应性曲菌鼻窦炎(eosinophilicfungalrhinosinusitis)曲菌持续存在，但临床上无疾病 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，气道或鼻腔内寄植。5曲菌与宿主的相互关系曲菌与宿主的相互关系AuniquemicrobialAuniquemicrobial--hostinteractionhostinteraction免疫功能下降曲菌病的发生频率免疫过度反应曲菌病的发生频率急性侵入性肺曲菌病慢性侵入性肺曲菌病气管支气管炎曲菌球慢性空洞慢性纤维化ABPA变态反应性鼻炎.www.aspergillus.man.ac.uk免疫功能正常6曲霉广泛分布于自然界，存在于有机质坏死物、发霉谷物、饲料、水、土壤、衣服、皮毛、鞋帽和家具中，正常人皮肤黏膜上可分离到。引起肺部曲霉感染的曲霉菌最常见是烟曲霉(Aspergillusfumigatus)，少见为黄曲霉等。感染缺乏区域性，但呈一定季节性,秋冬阴雨季节多发。曲霉感染可直接来自外界环境中，大量吸入曲霉孢子可引起的原发性肺曲霉病。7烟曲菌的显微特征烟曲菌的显微特征高倍光镜显示：分生孢子具备特征性的顶端表现和孢子。中倍镜显示分开的菌丝分支形成45度角。8吸入孢子曲菌生存圈曲菌生存圈www.aspergillus.man.ac.uk菌丝延长和分支萌芽菌丝群(稳定期)9巢曲菌–两性霉素B可能耐药土曲霉菌－对二性霉素脂质体耐药曲菌种类曲菌种类––~180~180种种((能在能在3737。C生长)),,3838种曲菌可引起疾病，环境中常见。种曲菌可引起疾病，环境中常见。有时对两性霉素B耐药www.aspergillus.man.ac.uk对吡咯类抗真菌药耐药少见2006-4-2110*曲霉为条件致病菌，免疫功能低下时易受感染。*见于血液恶性肿瘤、骨髓和实体器官移植受者、慢性肉芽肿病及艾滋病患者，中性粒细胞缺乏超过2周时易累及。*免疫抑制患者均易患IPA，常见于慢性中性粒细胞减少症及器官移植者(包括实体器官移植和骨髓移植)。*皮质激素是IPA危险因素，晚期HIV感染者，无中性粒细胞低下，未接受糖皮质激素治疗，同样易发生严重曲霉感染。11第一节侵入性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)12IPA又称继发性肺曲霉病。*多在原有肺部慢性病或严重基础疾病的基础上，特别是应用大量糖皮质激素或免疫抑制剂时，因人体免疫功能低下而易引起曲霉感染。*病理改变主要是呈急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓、形成脓肿或由上皮细胞和巨噬细胞组成的肉芽肿，曲霉菌丝在肺组织内增殖并侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓和菌栓性出血，导致血行播散。13*IPA的基本病理特征是化脓和梗塞。*其他病理改变包括实质结节性损害、支气管肉芽肿性损害和侵入性气管支气管炎等。*病理组织可见菌丝和孢子经HE染色呈蓝灰色，略带红色背景，而PAS及嗜银染色分别呈红色和黑色。*菌丝长短不一，多呈杆状，有分隔，直径为3～5um，并见多条菌丝沿同一方向反复分枝，分枝呈45度角，呈放射状或珊瑚状排列。1478798081828384858687888990919202468曲菌念珠菌.其他占死体解剖的百分比〔%〕死体解剖时发现侵入性曲菌感染的情况GrolletalJInfection1996;33:23在1992年，60％的IA患者仅仅在死检时才得到诊断，没有获得治疗15一、临床表现一、临床表现(一)急性侵入性肺曲霉病(AIPA)*见于免疫功能抑制者，属继发感染，临床表现不一，缺乏特征性。*早期，持续性发热为惟一表现，对抗生素治疗无效。可有高热、肺部啰音、肺浸润，少数闻及胸膜摩擦音。*部分患者仅有干咳，提示为支气管炎症而非肺部浸润。*肺部浸润病变广泛时有低氧血症，呼吸困难，病变累及胸膜时产生胸膜炎或脓胸，引起胸痛或上腹痛。16*有咯血，为少量咯血，可大咯血并危及生命。*易发生血液播散至身体其他部位如脑、肾、胃肠道、心肌等，亦可局部蔓延至肋骨和脊柱等。*成为仅次于念珠菌病的严重危及重症患者生命的主要并发症。17免疫功能正常者，*长时间暴露于大量曲霉孢子的环境，如处理动物毛皮、打谷、饲养鸽子。*吸入大量的孢子超出人体防御功能的极限，引起暴发型肺部感染称原发性IPA。18表表11肺曲霉病的临床表现肺曲霉病的临床表现临床基础病变长期严重的中性粒细胞减少症骨髓移植患者因移植物抗宿主反应而接受糖皮质激素治疗实体器官移植(特别是移植物功能低下或肾功能不全者)糖皮质激素的使用HIV感染症状及体征发热(中性粒细胞减少且对抗生素治疗无效者)胸膜炎性胸痛及咯血危及生命的大咯血干咳及气促眼窝疼痛，颜面痛及鼻黏膜充血(侵袭性鼻炎)19侵入性肺曲菌病的影像学侵入性肺曲菌病的影像学胸片早期正常或有微小的肺部浸润灶，病情进展表现为大叶性肺炎或支气管肺炎，半数有双侧或单侧多发性浸润，阴影大小和位置易变。““日晕征日晕征””围绕结节影围绕结节影－－IPAIPA的一个重的一个重要征象要征象*后期出现空洞呈新月状空气透光征。*浸润性病灶转化为结节状病变时提示病情好转。““日晕征日晕征””围绕结节影围绕结节影－－一个重要征象一个重要征象Herbrecht,Denningetal,NEJM2002;347:408-15.小血管侵入日晕征21日晕征的表现日晕征的表现ggggggggnnn=结节病变gg=磨玻璃样改变－日晕征*曲菌病血管侵入早期表现*鉴别结节样病变与边缘不清的X线表现，后者缺乏持久的磨玻璃样表现*“磨玻璃样改变围绕着结节样病变”Greeneetal,ECCMID200322空气新月征的表现空气新月征的表现ss通常出现在中性粒细胞减少的恢复期，在血管－侵入性曲菌病后期。S=坏死组织ac=空气新月征acacacac需与非特异的厚壁和薄壁空洞鉴别，后者空洞内缺乏坏死软组织阴影在结节或空洞样病变内，存在新月样气体阴影围绕着坏死的软组织阴影。Greeneetal,ECCMID200323肺内结节阴影肺内结节阴影－－侵入性肺曲菌病的一个重要特征侵入性肺曲菌病的一个重要特征17例侵入性肺曲菌病（IPA），48次CT检查的特征IPA其他日晕征13/170/31结节影14/1711/31团块影6/172/31Kami,Mycoses2002;45:287-94.24肺内结节阴影肺内结节阴影－－侵入性肺曲菌病的一个重要特征侵入性肺曲菌病的一个重要特征235例ＩＰＡ患者的　ＣＴ特征大结节　(>1cm)　　　　221(94%)日晕征143(60%)肺实变　　　71(30%)大结节,肺梗塞样形态　　　　　　　63(27%)空洞样病变　48(20%)支气管　　　37(16%)多发小结节影　　(<1cm)25(11%)胸膜渗出液25(11%)新月征　　　　24(10%)非特异的磨玻璃样改变　　　　21　(9%)Greenesubmitted,fromHerbrechtNEnglJMed2002:347:408.25(二)慢性侵入性肺曲霉病又称慢性坏死性肺曲霉病（Chronicnecrotisingpulmonaryaspergillosis，CNPA），病情进展缓慢，症状较轻。*发热、咳嗽、咳痰为首发表现，病程数周至数月不等，一般1～6个月。*中年人多见，较AIPA少见。*多有营养不良、结缔组织病、器官移植、白细胞减少、糖尿病、慢性肺部疾病或免疫抑制治疗等病因。*胸片：单个或多个肺叶炎症浸润，空洞形成。*痰曲霉培养阳性时提示诊断，有曲霉侵入组织的病理学证据时确诊。261.患者有糖尿病和分支杆菌感染，右上叶有小空洞损害1995.慢性坏死性肺曲霉病Chronicnecrotisingpulmonaryaspergillosis（CNPA）Denning,ClinMicrobiolInfect2001;7(Suppl2):25-31.2.右上叶圆形影，内有一团块影19963.同一肺叶，阴影扩大，仍部分为一肿块填充19984.右上叶巨大空洞，内含有一些碎片，曲菌沉淀抗体阳性。1999276868岁男性慢性支气管炎患者，反复咯血，诊断岁男性慢性支气管炎患者，反复咯血，诊断慢性侵入性肺曲霉病慢性侵入性肺曲霉病HRCT显示双侧多发实变影内空洞死检发现左上叶不规则空腔样病变，内有坏死物质和曲菌。28(三)曲霉性气管支气管炎*见于肺移植患者，偶见于HIV感染者及免疫低下者。肺移植后第1个月多见，多无症状。*病情进展，可出现咳嗽、咳痰或血痰、发热等，哮鸣音为主要体征。胸片无明显改变。*支气管镜下可见病灶以缝线为中心分布，病变严重者，于切口吻合处可见有多发性溃疡。*病情进展，可发展为AIPA、严重支气管狭窄、吻合口裂及支气管坏死伴支气管动脉瘘形成。*部分患者有广泛性伪膜形成，使气道管腔完全闭塞，患者有通气功能严重不足，可死于呼吸衰竭。29A.A.骨髓移植患者，侵入性支气管曲菌病，骨髓移植患者，侵入性支气管曲菌病，HRCTHRCT示右下叶周围支气管分支伴有多发结节阴影示右下叶周围支气管分支伴有多发结节阴影AB.死检标本示多发黄色腺泡样结节B302929岁岁AIDSAIDS患者患阻塞性支气管肺曲菌病，患者患阻塞性支气管肺曲菌病，CTCT示示双下肺多发圆性和管状阴影，为黏液充塞的支气管。双下肺多发圆性和管状阴影，为黏液充塞的支气管。31二、诊断二、诊断开始治疗<10d>11d死亡率40%90%VonEiffetal,Respiration1995;62:241-7.早期诊断侵入性曲菌病的重要性早期诊断侵入性曲菌病的重要性32早期诊断侵入性曲菌病的方法早期诊断侵入性曲菌病的方法zCTz显微镜z抗原(血液或呼吸道分泌物)zPCR(血液或呼吸道分泌物)33侵入性曲菌病（侵入性曲菌病（IPAIPA））诊断的研究诊断的研究异常/全部（%）胸部X线片89/98(91)局灶病变58/98(59)空洞5/98(5)弥漫性/多发26/98(27)胸部CT23/23(100)局灶病变3/23(13)空洞4/23(17)弥漫性/多发16/23(70)支气管肺泡灌洗36/61(59)经支气管镜肺活检4/6(67)开胸肺活检4/8(50)Denningetal,JInfection1998;37:173-80.34*IPA临床表现无特征性，诊断需结合临床资料和病原学检查结果。*咳痰标本单次找到曲霉无诊断价值。*采集下呼吸道标本涂片发现菌丝，真菌培养阳性有助于诊断，肺活检发现曲霉可作出诊断。*曲霉病诊断时，需与细菌感染、其他真菌感染及肿瘤等疾病相鉴别。*如肺内发现球形阴影，需将曲霉球与结核球、良性和恶性肿瘤、肺脓肿等疾病相鉴别，其鉴别见表2。35*曲霉感染无特异性，与很多疾病相似，故曲霉病早期诊断困难。*最主要诊断依据：临床标本中发现和分离出曲霉，并能证实分离出的曲霉并非寄生性，确在组织中。*曲霉是条件致病菌，孢子无处不在，故对真菌检查尤其是阳性培养结果要慎重判断。*通常取自无菌部位标本中分离出来的曲霉有临床意义，但必须排除操作时的污染。36*取之于其他部位，尤其是与外界相通部位的标本如痰液、粪便等中分离出的曲霉多无病理意义；*真菌直接镜检同时见大量菌丝或反复培养均为同一菌种或多处标本培养均为同一菌种－有意义。37表表22：肺曲菌球的鉴别诊断：肺曲菌球的鉴别诊断肺曲菌球结核球良性肿瘤肺脓肿发病年龄30岁以上，男性多见青壮年较多不定不定症状多有咯血较少见常见发热、脓痰、血白细胞升高X线表现部位上肺野较多见上肺野较多见不定中下肺野较多见形态圆球形/卵圆形圆/椭圆形圆/椭圆形圆/椭圆形密度球体上方有一新月形透亮区，球体可随体位改变而变动多不均匀，有钙化，可有空洞形成常均匀，可有空洞形成，无空洞影早期呈均匀块，空洞形成后，中心透亮，液平面边缘光滑或略毛糙一般清晰清晰，光滑模糊或梢清晰肺野清晰，或有病变可有纹理走向清晰或肺不张模糊或稍清晰阴影肺门，周围多见有结核病灶——38三、治三、治疗疗对于AIPA，尽早进行抗真菌治疗。首选两性霉素B，若疗效不佳或不能耐受可使用两性霉素B脂质体，伊曲康唑有效。或两性霉素B使用2～3周后，改为伊曲康唑治疗。新抗真菌药物伏立康唑和卡泊芬净可选用。391．两性霉素B(AmphotericinB)：静脉给药。可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢。静脉给药，0．5～1mg／kg，开始先以1～5mg(或0．02～0．1mg／kg)给药，视耐受情况每日或隔日增加5mg。避光缓慢静脉滴注(不短于6h)。传统两性霉素B有严重肾毒性，需严密进行肾功能及血钾，避免与其它肾毒性药物合用。注意：两性霉素B在输液中的反应，可静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用琥珀酸氢化可的松25～50mg。40两性霉素B含脂制剂：有3种制剂：两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胶质分散体（ABCD)和两性霉素B脂质体(L-AmB)，因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少肾组织浓度，故肾毒性降低。推荐剂量：ABLC为5mg／kg,ABCD为3～4mg／kg。L-AmB为3～5mg／kg。可从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短至1～2h。各种制剂的具体使用请参考 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 。该药肾毒性显著降低，输液反应减少，但仍需监测肾功能。412．伊曲康唑(ltraconazole)：三唑类抗真菌剂。用法与用量：第1～2天：200mg，静脉滴注，每天两次；第3～14天：200mg，静脉滴注，每天1次，输注时间不得少于lh；之后序贯使用口服液，200mg，每天两次，直至症状改善和影像学上病灶基本吸收。长期治疗时应注意对肝功能的监护，不得与其它肝毒性药物合用，静脉给药不得与其它药物采用同一通道。伊曲康唑与经肝P450酶系代谢的药物同用时发生的药物之间相互作用(详见说明 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf )。423.伏立康唑：三唑类抗真菌剂。用法：负荷剂量：静脉给予6mg／kg，每12h1次，连用两次。输注速率不得超过每小时3mg／kg，1～2小时内输完，输液浓度不得超过5g/l。维持剂量：静脉给予4mg／kg，每12h1次。治疗不耐受者：将维持剂量降至3mg／kg，每12h1次。中至重度肾功能损伤者不得经静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达到30％以上。伏立康唑亦可发生药物间相互作用(详见说明书)。434．卡泊芬净(Caspofungin)：棘白菌素类抗真菌剂。第1天70mg／d，之后50mg／d，输注时间不得少于lh，疗程依患者病情而定。注意事项：对严重肝功能受损的患者应避免用药(详见说明书)。***氟康唑(Flueonazole)对曲霉感染无效！。44慢性坏死性肺曲霉病伊曲康唑O．2～O．4g／d。手术局部切除坏死组织及周围浸润组织，严重者可使用两性霉素B或两性霉素B脂质体、伏立康唑和卡泊芬净等。45第二节寄生型曲霉病46曲霉可侵入肺部空洞病灶、支气管囊样扩张部，菌丝繁殖形成团块，成为有特征性的曲霉球。曲霉球周围有丰富的血管和血管瘤形成，洞壁肉芽组织增生，伴慢性炎症细胞浸润，空洞周围肺实质常有炎症反应，邻近胸膜多有明显增厚。肺结核病和结节病是常见的基础疾病，其他：癌性空洞、肺囊性纤维化、尘肺、肺脓肿空洞、类风湿性脊柱炎、球孢子菌病、支气管扩张、肺栓塞、肺大疱等。曲霉性肺炎形成的曲霉球较为少见。47一、临床表现一、临床表现*无明显症状，于体检摄胸片时才发现。*多数表现为慢性咳嗽、全身不适、体重下降和咯血。*咯血最常见，为主要症状，表现为痰中带血或少量咯血，约1／4的患者有大量咯血，失血量可达1000ml以上。5％～10％曲霉球患者因大咯血致死。*少数患者有低热，伴继发性感染时出现高热。*影响其生存的最重要因素是其基础肺部疾病，慢性呼吸衰竭或肺炎是主要死亡原因。*7％～10％的曲霉球可自行缓解。部分曲霉球并无临床症状，但持续存在数年，最终形成钙化。一般不转变为ABPA或IPA。48二、影像学表现二、影像学表现典型表现：圆形或卵圆形的空洞内见1个或多个圆形块状影，随体位而移动，周边有新月状透亮区。*好发部位以肺上叶多见，多为单个，很少见有多个者。空洞直径平均3～6cm，壁厚薄不一。*邻近胸膜常有增厚，常先于曲霉球特征性X线病变前出现。*气液平面少见，若有则多提示出血、伴发细菌感染或曲霉球液化。*病程长者可在曲霉球的边缘或曲霉球内出现钙化。494343岁患者有肺部囊性空洞，曲菌球在移动岁患者有肺部囊性空洞，曲菌球在移动ABA.仰卧位B.俯卧位50一、诊断一、诊断肺曲霉球患者的痰直接镜检和培养一般为阴性。曲霉球与支气管相通，痰真菌检查能发现曲霉。肺曲霉球X线检查有特征性，为均匀不透明区，呈圆形或卵圆形。上部及周围有环形或半月形的透光区，示有空气，称Monod征。改变体位常可使图像发生变化。CT对肺曲霉球有很高的诊断价值，典型的影像学表现为新月形的空气环包绕－团致密影，致密影在空洞内常可随体位变动而移动。51三、治疗三、治疗抗真菌治疗无效，手术治疗较满意，可做肺叶切除或全肺切除术。手术指征：①单纯型曲霉球患者；②复杂型曲霉球，而原发病需要外科治疗者；③诊断有疑问，不能排除肺化脓性疾病或肺肿瘤的患者；④肺曲霉球伴陈旧性结核空洞引起反复大咯血是手术的绝对适应证。52清除病灶后加抗真菌药物治疗，可巩固疗效。若不能手术，可经皮肤或支气管内冲洗，使用两性霉素B，10～20mg加入蒸馏水，每周2～3次，连续6周。*气管注入法：用腰穿针刺入气管内，先注入2％普鲁卡因4ml。取两性霉素B溶液lOml徐徐注入病灶，每日或隔日1次，从lmg开始渐增至20mg左右，治疗1～3个月或更长时间。*导管插入气管：将药液注入空洞内，溶液量根据空洞大小而定，药物浓度为1～2mg／ml以下。53第三节变应性支气管肺曲菌病（ABPA)54变应性支气管肺曲菌病（ABPA）的特征为对存在于支气管分支的烟曲菌抗原呈现免疫反应，并引起肺浸润和近端支气管扩张。是嗜酸粒细胞肺炎中相当常见的一种。ABPA的发病机制为变态反应性，而非感染性；病变部位在支气管和肺，其症状也主要在呼吸系统。ABPA的致敏变应原主要为曲菌属，以烟曲菌所致者最常见。55一、一、临床表现临床表现*起病于儿童，无特征性临床表现，最常见症状为哮鸣。96％ABPA患者有哮喘。哮喘发作时加重。*发作时发热、咳嗽、头痛、胸痛、腹痛、全身不适、乏力、食欲减退和消瘦等酷似重感冒的症状。*急性发作时的胸痛部位常与肺浸润的部位一致。*杵状指和持续发绀的出现表示疾病进入晚期。*本病冬季发病较多。*患者易患其他过敏性疾病，如变应性鼻炎、过敏性皮炎，家族中过敏性疾病患者较多，患者变应原皮肤试验常出现多项阳性反应。56*ABPA患者平常咯出的痰液呈白色粘痰或呈泡沫痰。合并感染，可为脓性。*偶尔从支气管深部咯出棕色或墨绿色的胶冻样痰栓，常在清晨出现。*痰栓中易查出真菌菌丝，因而更具临床重要性。约50％的ABPA患者有这种痰栓。*中心性支气管扩张（CB）时，患者常有不同程度的咯血。57*体检时肺部可闻捻发音、支气管呼吸或哮鸣音。*年幼起病者常有短颈，桶状胸或鸡胸。*末期（第V期，纤维化期）患者还可出现杵状指和持续发绀。*粘液嵌顿可引起肺不张甚至肺萎陷，体检时呼吸音减低或出现管样呼吸音。*ABPA的肺浸润影响肺外周时，可发生胸膜炎，吸气时可伴胸壁活动受限和胸膜磨擦音。58二、皮肤试验二、皮肤试验1.曲菌阳性速发反应：对烟曲菌呈现的阳性速发型皮肤反应（15～20min）是诊断必备条件，阴性皮肤反应可排除本病。其他曲菌和其他真菌也可引起本病，当烟曲菌皮试呈阴性，临床又十分怀疑时，应进行其他曲菌或其他真菌的相关试验。2.双相反应：部分患者皮试4～8小时后局部出现一边界不十分清楚的红斑和硬结，24小时后消失为晚发反应。两种反应同时存在称为双相反应，几乎发生于所有皮内试验的ABPA患者。59皮内试验烟曲菌的速发反应Af60三、实验室检查三、实验室检查1.痰：特别是痰栓，直接显微镜检查或染色后镜检可发现菌丝，常见到嗜酸粒细胞，有时可见到夏科登晶体。偶见烟曲菌的分生孢子梗。*痰培养必须重复，多次出现同一种真菌才有意义。*因烟曲菌无处不在，易污染，仅一次阳性培养无诊断意义。*不能根据多次培养出“曲菌属”而认为有意义，因曲菌属以下有多个不同的曲菌，如烟曲菌、黄曲霉菌和构巢曲菌等。612.外周血检查：外周血嗜酸粒细胞明显增多。嗜酸粒细胞≥8%或嗜酸粒细胞计数≥0.6×109/L（≥600/mm3），大多在(1.0～3.0)×109/L范围。如嗜酸粒细胞>40%时，ABPA可能性反而不大。外周血嗜酸粒细胞过高时，应首先考虑其他疾病，如热带嗜酸粒细胞增多症、吕弗勒综合征、原发性高嗜酸粒细胞综合征和变应性肉芽肿血管炎,即Churg-Strauss综合症的可能。623.血清学检查（1）血清总IgE水平明显增高大于正常两倍有诊断意义。总IgE≥1000ng/ml为诊断条件之一，可疑ABPA患者，应在泼尼松治疗开始前进行血清学诊断。任何哮喘患者，IgE明显增高提示ABPA可能。（2）血清抗烟曲菌的沉淀抗体90%以上的ABPA患者血清中至少有1～3条抗烟曲菌的沉淀带。（3）抗烟曲菌的特异性IgE和特异IgG抗体（IgE-烟曲菌和IgG-烟曲菌）增高：IgG-烟曲菌和总IgE升高是疾病活动的敏感指标。63四、胸部四、胸部XX线检查线检查1.非特异改变：包括肺浸润、肺不张、肺气肿、纤维化、肺叶收缩伴肺上移、空泡和气胸。*肺浸润呈均质性斑片状分布，是常见的和最早出现的异常，通常是暂时的、反复的、移行的，上叶多见。偶尔遍及全肺，浸润范围大小不定。*皮质激素治疗可促进消散。*浸润反映疾病的活动性。*浸润反复出现在同一个部位提示很可能有中心性支气管扩张。*肺不张较常见，可累及肺一叶，为痰栓引起。*肺纤维化、空泡、肺叶收缩或大泡形成，则是ABPA不可逆的晚期表现。64ABPA胸片游走性浸润阴影1988-9-151988-11-291988-12-1365胸片：特征性平行线阴影、环形阴影、带状或牙膏样阴影和指套样阴影。*平行线阴影是较正常同级支气管宽的支气管阴影，从肺门沿支气管向外周走行，长约２～３cm，宽约5～8mm。*如其中充满分泌物则成带状或牙膏样阴影。*指套样阴影，也是分泌物填满了已扩张的支气管。*环形阴影是扩张的支气管迎面而来，呈环形，其直径为1～2cm。*轨道征是从肺门向外周走行的两条平行线阴影，但其宽度与正常同级支气管分支的宽度相等,可见于慢性支气管炎。66右上右上平行阴影平行阴影67右上右上带状阴影带状阴影68左上指套样左上指套样阴影阴影69环形阴影环形阴影70ABPAABPA合并曲菌球合并曲菌球712.特异性改变：*中心性支气管扩张（CB）是支气管近端扩张而远端正常，有别于感染所致的周围性支气管扩张。*CB存在于ABPA和囊性肺纤维化（CF），尚未见于其他疾病，*我国CF极为罕见，一旦出现CB，一般应考虑ABPA。724343岁哮喘患者，患岁哮喘患者，患ABPA,CTABPA,CT囊性支气管扩张囊性支气管扩张73五、肺功能测定五、肺功能测定ABPA患者均存在肺功能障碍，急性发作时存在可逆的阻塞性通气障碍，表现为FEV1或PEF下降、气道阻力增加，及限制性通气障碍。晚期病例由于肺部出现间质损害如肺纤维化，出现不可逆的通气和限制性通气障碍，后者表现为一氧化碳弥散量降低。74六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断表3Rosenberg制定的临床诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 _____________________________________________主要诊断标准　　　　次要诊断标准_____________________________________________________哮喘痰中有烟曲菌外周血嗜酸粒细胞增多有排棕色痰栓的病史　皮试曲菌抗原呈阳性速发型反应　皮试曲菌抗原呈迟发型反应血清总IgE水平升高血清有抗曲菌抗原的沉淀抗体　　有肺浸润病史（暂时或固定）中心性支气管扩张75必需诊断标准（一）ABPA-CB：1997年，Greenberger等制定更简要必需的5条诊断标准：（1）哮喘，甚至是咳嗽变异性哮喘或运动诱发哮喘；(2)CB；(3)血清总IgE升高（≥1000ng/mL）；(4)对烟曲菌出现阳性的速发型皮肤反应；(5)血清IgE-烟曲菌或IgG-烟曲菌升高，或两者兼有。76（二）ABPA-S：如HRCT不能发现支气管扩张，则可用以下标准诊断。（1）哮喘；（2）对烟曲菌出现阳性的速发型反应（3）血清总IgE升高（≥1000ng/mL）；(4)血清IgE-烟曲菌和IgG-烟曲菌较烟曲菌致哮喘患者的血清为高。77七、分七、分期期－－ABPAABPA分为分为55期期第Ⅰ期（急性期）具备所有诊断标准。治疗4周后，几乎所有病例肺浸润消散，哮喘好转，痰栓减少，痰烟曲菌转阴，外周血嗜酸粒细胞减少，第6周时总IgE至少下降35%。第Ⅱ期（缓解期）以泼尼松治疗后至少6个月肺部未再出现肺浸润，血清总IgE下降而稳定，但维持在较高水平。此时泼尼松已大大减量或停用，而ABPA未加重。消退可以永久性的，但有7年后复发的报告。78第Ⅲ期（恶化期）缓解期后又出现如第Ⅰ期的症状。新肺浸润出现，总IgE明显升高,可伴有呼吸困难、哮鸣、发热（38.5℃±）、不适和咳痰。再次口服泼尼松可使肺浸润消散，总IgE下降。第Ⅳ期（依赖皮质激素哮喘期）　患者无法停皮质激素，总IgE正常或显著升高，但血清IgE-烟曲菌和IgG-烟曲菌升高。第Ⅴ期（纤维化期）　由于反复发作引起肺纤维化，从而导致不可逆的阻塞性和限制性肺损伤。患者发绀、动脉低氧血症和呼吸衰竭。可死于肺心病。79StagesofABPAStagesofABPADyspnea,PFTsirreversible;Restrictive&obstructivedisease;PulmonaryfibrosisAsthmapresent,recurrenceofacutesymptoms,steroiddependenceAcutesymptomsAsymptomaticSymptomaticSymptoms±±++±++IgE-Af-±+-+Eos±±++±++IgG-Af±±+±+PPN+FibrosisFibrotic(Airwayremodeling)++ResolvedCorticosteroid-dependentAsthma+++InfiltratesExacerbation+ResolvedRemission+++InfitratesAcuteIgEX-rayStage80八、治八、治疗疗全身皮质激素治疗可使肺部浸润病变消退，痰分泌减少，痰培养曲菌转阴，痰栓排出减少,血清总IgE下降，IgE-烟曲菌和IgG-烟曲菌下降。泼尼松的剂量为0.5mg/(kg.d)，直到胸片异常表现消失，约需两周。然后改为隔日一次。继续应用皮质激素2～3个月，直到总IgE下降至原来的基数。总IgE稳定，可缓慢减少泼尼松用量，皮质激素不需无限期的应用。严密观察，如果总IgE升高两倍以上，虽未出现临床症状，肺部未出现新的浸润阴影，也应立刻增加泼尼松的用量。81*吸入抗真菌药治疗无效。*口服抗真菌药伊曲康唑，对曲菌特别有效，能使症状改善，皮质激素的用量减少，但不能替代口服皮质激素。*由于大多数患者存在支气管扩张，易伴发感染，特别是顽固的细菌感染。*一旦发生细菌感染，应加用有效的抗生素治疗，感染获得控制后，再应用皮质激素。82完2006年6月24日