气瓶充装许可申请
书
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申请单位：XXXX公司（加盖公章）介质种类：（液化气体、压缩气体或溶解气体）申请类别：（首次、增项、第X次复查、变更场地）申请日期：XXXX年XX月XX日辽宁省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称XXXX公司（加盖公章）所在市（地）沈阳市所在区（县）XXX单位地址（工商注册地址）营业执照注册号XXXXXXXXXXXXXXXXXX经济类型邮政编码110000法定代表人XXX建站日期XXXX.XX单位联系人XXX联系电话手机号单位职工总数特种设备作业人员持证数充装站设计单位设备安装施工单位安装监督检验单位取得相关部门批准资格批准项目批准机构批准日期资格证编号（无需填写）申请代理机构机构名称（无需填写）机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真申请许可类别介质种类充装气体名称气体储存能力（mi）自有产权气瓶数量限定充装地址原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明：本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规
标准
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，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：职务：单位（公章）日期：年月日注：（1）介质种类应在液化气体、压缩气体和溶解气体三种中选择填写；（2）限定充装地址应填写与其对应充装气体名称的实际充装地址。（3）原有许可作为复查填写，即在此栏内标注“O”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。新申请许可作为新申请或增项填写,即在此栏内标注“V”。如果复查，原有项目仍然保留，则在此栏也应当标注“V”。单位主管部门意见1•有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；2.无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。主管部门负责人：单位（公章）日期：年月日受理机关意见受理意见：受理编号：单位（公章）经办人：日期：年月日主要充装工艺设备与安全设施设备名称规格型号数量制造单位出厂日期完好情况备注
管理制度
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和安全操作规程序号管理制度序号安全操作规程1各类人员岗位责任制1瓶内残液（残气）处理操作规程2气瓶建档、标识、定期检验和维护保养制度2r气瓶充装前、后检查操作规程3安全管理制度（包括安全教育、安全生产、安全检查等内容）3气瓶充装操作规程4用户信息反馈制度4气体分析操作规程5压力容器（含液化气体罐车）、压力管道等特种设备的使用管理以及定期检验制度5设备操作规程6计量器具与仪器仪表校验制度6事故应急处理操作规程7气瓶检查登记制度8气瓶储存、发送制度（例如配带瓶帽、防震圈等）9资料保管制度（例如充装资料、设备档案等）10不合格气瓶处理制度11各类人员培训考核制度12用户宣传教育及服务制度13事故上报制度14事故应急救援预案定期演练制度15接受安全监察的管理制度安全管理和作业人员基本情况表姓名身份证号岗位职称资格证项目代号站长技术负责人工程师证书编号安全管理员代号（证书编号）充装员代号（证书编号）充装员代号（证书编号）充装员代号（证书编号）注：岗位填写厂（站）长、技术负责人、安全管理、充装、充装前（后）检查和气体化验分析等。提父的文件资料序号文件资料名称份数1营业执照（复印件）1份2燃气经营许可证1份3消防验收意见书1份4充装质量管理体系文件（目录）1份5充装单位事故应急预案（目录）1份6充装单位情况介绍（包括办公室、资料档案室、仪器设备室、仓库、车间、设备、人员、质量管理等方面情况）1份备注此申请书和提父的文件资料，准备式一份。
浙公网安备 33021202002483