腕骨骨折及脱位康复二病区腕关节腕关节包括桡腕关节、腕骨间关节和腕掌关节，桡骨远端、尺骨的三角软骨盘和近排腕骨的舟、月、三角骨构成桡腕关节。2-5掌骨基底部与远排腕骨构成腕掌关节，第一掌骨与大多角骨为鞍状关节，自己形成一个单独的关节，上述两关节除拇指的腕掌关节外，都相互连通，统称腕关节。概述腕骨骨折多由于间接暴力引起，舟状骨骨折（fracturesofthescaphoid）占腕骨骨折的71.2％，多在舟状骨腰部发生，占舟状骨骨折的70％，舟骨结节及舟骨近端骨折各占10％~15％。骨折线先自掌、尺侧开始，后达背外侧。多见于年轻人，儿童罕见。舟状骨骨折同时有其他腕骨骨折及脱位时，预后不佳。 1.舟状骨远侧1/3处骨折（结节部）；2.腰部骨折；3.近段骨折【发病机制】非生理性的腕过伸及桡偏，使舟状骨发生旋转，舟、月骨韧带渐近断裂，为舟骨腰部骨折的主要因素。在此位置，舟状骨背侧嵌在桡骨边缘，加上桡骨茎突及大多角骨的嵌压作用，遂在其腰部发生骨折。舟状骨半脱位时可发生其近端骨折。舟状骨结节骨折，系直接受压所致。 【诊断要点】鼻烟壶处肿胀并有明显压痛，不愿用力握拳，背伸时疼痛加重，握拳叩2、3掌骨远侧时感腕部疼痛。 X线摄片，无移位的骨折，斜位片易看出舟状骨腰部骨折线，如骨折线不易看清，可用CT扫描法显示出骨折线，同时可看出有无腕骨不稳定现象。舟状骨骨折有移位，正位像即易看出，侧位像呈台阶状，同时其桡侧的脂肪阴影带消失。 舟状骨腰部骨折的骨折线有横行（与舟状骨长轴垂直）、水平及斜行三种。部分病人早期X线可无明显骨折征象，伤后2~3周骨折断端吸收，方可见明显骨折线。因此，对早期可疑有舟骨骨折而X线片无证据者，也可采用核素扫描的方法。如阴性可排除舟骨骨折，如阳性结合受伤史可考虑为舟骨骨折。 断层X线片对诊断舟状骨骨折很有价值。 临床表现患者腕背伸，手掌着地，跌伤后（如从单、双杠或跳木马跳下时），感伸屈腕时疼痛，鼻烟壶处肿胀，背伸腕部时疼痛加重，被动伸拇、示指时引起患部疼痛。 并发症由于舟骨所处位置剪力大，血运不良，故舟骨骨折易致骨折延迟愈合和骨不连，晚期可致创性关节炎和影响腕关节稳定性。本病还常伴有正中神经压迫症，故若治疗不及时有可能导致患手坏死。 【治疗概述】1．治疗原则 处理舟状骨骨折的方法不一，但总的方针是根据临床制定治疗方法。在一处骨折中可贯穿着早期与晚期治疗两个方面。应注意，舟状骨骨折后，腕部即不稳定，舟状骨常向背侧屈，使桡、头、月骨的直线对位丧失，轴线呈“之”字形，治疗时需纠正。 从实验的生物力学上看到，保持腕部的桡偏及掌屈，可以保持良好对位，尺偏及背伸使靠近头状骨处的骨折线分离。无移位时，用包括拇指近节的短臂石膏固定，一般固定8~12周。有移位的复位后，在桡偏掌屈位用长臂石膏固定12~16周。疑有舟状骨骨折的病例，应在石膏夹板固定2~3周后再摄X线片，以免漏诊。如有骨折，此时可见清楚的骨折线，然后再延长固定时间。舟状骨骨折的不愈合率高，Ban（1953）曾报道，二次世界大战时为22％，London（1961）报道为10％，近期报道为5％~10％。舟状骨骨折2/3发生在舟状骨腰部，1/3发生在舟状骨近段。手术治疗1．植骨术（bonegraft）用骨松质植骨法治疗舟状骨骨折不愈合。骨栓固定法和桡骨茎突切除术2．桡骨茎突切除术（radialstyloidetomy） 3．克氏针固定术舟状骨骨折同时有腕部不稳定及腕骨脱位时，可用克氏针固定骨折，同时复位腕骨脱位。术后用石膏托固定腕中位及桡侧屈位。定期检查，直到骨折愈合为止。也可在电视X线机透视下，经皮下用细克氏针（直径为0.6mm），于不同方向固定骨折，愈合率达83％~88％。 4、加压螺钉固定术用于有移位的新鲜骨折及骨折不愈合均可，Hebert（1986）用此法治疗舟状骨骨折，成功率达97％。 Herbert螺钉固定法，P1处螺纹距大于P2处舟状骨近侧1/3骨折：舟状骨近侧1/3的血液供给系由远侧经舟状骨腰部而来，但约有30％腰部供血很差，因而舟状骨近侧1/3骨折愈合差，此部骨折的愈合期，要比中1/3骨折晚6~11周，有14％~29％不愈合。治疗可用Russe植骨法治疗，如骨折块很小，可将其切除，塞入卷曲的掌长肌或小的硅胶假体，以保持腕骨稳定性。如骨折伴有腕骨不稳定，则做腕骨局部融合术。 骨折部位与血液循环的关系腕骨骨折并正中神经卡压一例病史简介杨大平，男，36岁，工人，患者于2008年12月1日工作过程中从约4-5米高处坠落，双腕部着地，但是感觉双腕部疼痛，肿胀，活动障碍，急送至澧县人民医院予清创缝合手法复位后肿胀无明显好转，转入湘雅附二，诊断为：1、右舟骨骨折2、左月骨脱位并正中神经卡压3、左三角骨撕脱性骨折，予全麻下行“右舟骨骨折切开复位螺钉内固定术+左腕管切开正中神经减压+左腕清创术+双腕石膏外固定术，”术后右腕肿胀减轻，回家自行治疗2月余，后湘雅附二复诊提示“左月骨缺血性坏死”，目前患者仍遗留有左腕部肿胀，双腕活动障碍，为进一步康复入住我院。入院时功能问
题
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1.ROM:腕屈曲左/右10°/30°,背伸左/右—5°/15°，桡偏左/右5°/10°，尺偏5°/15°。2、肢体形态：左腕部肿胀明显，测周径左/右20.0cm/17.5cm。3、MMT：左腕部各肌群肌力2级，右腕各肌群肌力3级。疼痛:左腕部疼痛，VAS评分5分。X线提示：左月骨密度增高，边缘欠规则，腕关节间隙变窄，右舟骨骨折内固定术后改变。治疗经过PT:牵伸技术、关节松动训练改善双腕关节活动度OT：手功能训练、减轻疼痛的作业提高生活自理能力理疗：磁疗、中频脉冲电治疗镇痛，改善局部血液训练，超短波短波治疗促进坏死吸收。针推：电针、红外线治疗活血化瘀临床：中药熏洗治疗、药物活血镇痛等出院时情况1.ROM:腕屈曲左/右10°/30°提高至20°/30°,背伸左/右—5°/15°，提高至10°/15°桡偏左/右5°/10°提高至10°/10°2、肢体形态：左腕部肿胀减轻，测周径左/右19.0cm/17.5cm。3、MMT：左腕部各肌群肌力2级提高至3级，右腕各肌群肌力3级提高至4级。4、疼痛:左腕部疼痛减轻，VAS评分3分。湘雅附二复查X线提示：左月骨部分骨质缺损，考虑局部骨质吸收。右前臂、腕及手部挤压伤；腕舟骨、豌豆骨及小多角骨骨折伴腕骨间关节脱位一例患者XXX，男，31岁，于9天前，在工作中被机器挤压右前臂、腕及手部，伤后由当地医院治疗，石膏外固定，2天后转来院就诊。查体：右前臂、腕及手部肿胀明显，腕部畸形，腕背见散在张力水泡，手指半屈曲位，屈伸活动受限，桡动脉搏动有力，末梢血运可，手背及指感觉麻木。思考1、该患者处理
方案
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？2、康复时机选择？
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