踝关节骨折的康复1

踝关节骨折的康复北京积水潭医院物理康复科张连玉严重性踝关节是负重关节，一旦骨折就是关节内骨折。若对位不好，将形成创伤性关节炎，使伤踝肿、痛、僵硬，行走困难痛苦极大。踝关节损伤多为骨与韧带联合损伤，单纯针对骨骼治疗，难有良好效果。踝关节功能解剖踝关节由胫、腓骨与距骨滑车组成，胫骨下端呈四角形，内侧面向下突出为内踝。腓骨下端为锥形，称为外踝，比内踝长而显著。也有称胫骨下端后方骨突为后踝，胫骨前方骨突为前踝踝关节为屈戍关节，主要为负重。关节轴横贯距骨的额状轴上,主要运动为背伸或跖屈踝关节内侧三角韧带、外侧三韧带跗骨间三关节、跗跖关节踝关节转动轴其旋转轴与地面平行，与小腿纵轴垂直相交。绕此轴足可在矢状面上作伸屈活动踝关节矢状面不同于人体正中矢状面，踝关节横轴外侧端朝下偏后，与小腿轴线冠状面交角79°（68°~88°）。横贯内外踝的顶端踝关节屈伸时在水平面上足相对于相对于小腿矢状面有内收和外展的活动，足背屈兼外展，足跖屈兼内收，即绕小腿的旋转，平均19°，扭力矩7~8N.m。内收外展的程度取决于踝关节旋转轴的倾斜度，及负重程度。踝关节的负重主要由胫距关节负重，腓骨承受少量重量Lambert研究发现静态下，腓骨承受小腿1/6的重量，主要通过腓骨和距骨间的斜坡形关节传导，另有小部分经下胫腓韧带联合向上沿腓骨传导至上胫腓关节，而很少通过骨间膜向上传导。腓骨除维持踝关节稳定外，也承担负重功能，如腓骨骨折后重叠缩短或旋转，则外踝上移，踝穴增宽，距骨外移，导致踝关节退行性改变。踝关节的稳定性-1踝关节的活动是在负重下进行，所以稳定性极为重要。胫腓骨下端由韧带紧密联合构成踝穴和下胫腓关节踝关节的稳定依赖下胫腓韧带联合维持踝穴的完整，胫腓侧副韧带及关节囊维持距骨在踝穴的位置。下胫腓韧带：前、后胫腓韧带（胫腓骨下端，前后各一）；骨间韧带（增厚的骨间膜，其纤维自胫骨向下、外斜至腓骨）；横韧带（粗壮、胫腓韧带下方，起自外踝，止于胫骨关节面的后缘，即加强胫腓后韧带，又使踝穴后缘向下延伸）踝关节的稳定性-2下胫腓关节：无软骨、无滑膜，仅为韧带联合。踝背屈时内外踝间稍有分离，踝跖屈时合拢。正常范围：0.13~1.8mm，下胫腓前韧带断裂，其距离可增至4mm，如骨间韧带同时断裂，其距离可增至5mm。Wilson(1975)指出，在小腿内旋20°照踝关节正位片，胫腓骨之间宽度如大于3mm，应诊断为下胫腓韧带联合分离。下胫腓韧带联合不仅保持踝关节的稳定，也使其具有一定的弹性，使距骨在踝穴内能进行前后、上下、旋转和侧方活动。踝关节的稳定性-3关节囊和内、外侧副韧带维持距骨在踝穴中的稳定。其中外侧副韧带的作用最大。Yablon（1977）实验研究切断三角韧带或内踝不造成明显的踝关节不稳定；切断外侧副韧带，产生30°外旋不稳，切除外踝产生明显的旋转和外翻不稳。他强调外踝对维持踝关节稳定是一关键结构。踝关节骨折移位，要首先予以准确复位和坚强的内固定。踝关节的负重面积胫骨下端关节面（11x13cm²）略大于膝髋关节，单位面积负重小于膝髋关节，原发性骨性关节炎比膝髋关节少。如发生关节倾斜和移位单位面积所受应力，明显增加。Reide等研究距骨外移1mm，接触面积减少42%。所以骨折后对位要准确。外踝的角度外踝与腓骨干有10~15°的外翻角，如在复位和内固定时，使此角减少会使踝穴变窄，影响踝关节活动。踝关节的活动范围踝关节约有60°活动度，背屈占1/3，跖屈占2/3。Inman（1976）测量距骨滑车关节，其外侧的曲率半径比内侧大，和斜向的踝关节运动轴线形成一个基底在外的圆锥体，而不是内外侧相等的圆柱体。在伸屈活动中外侧的活动范围比内侧的大。所以踝关节背屈时外旋，跖屈时内旋。其旋转角度19°（13~25）。距下关节与足的活动踝关节运动与距下关节及足的活动是联合的。踝关节跖屈时，足内翻、内旋；踝关节背屈时，足外翻、外旋。踝背屈时，足外侧缘抬高，内侧缘降低，足尖（底）朝外，称为旋前；踝跖屈时，足内侧缘抬高，外侧缘降低，足尖（底）朝内，称为旋后。踝关节骨折的分类初时按形态分类：稳定、不稳定；单、双、三踝骨折Ashhurs&Bromer（1922）按病因分为外展、外旋、内收和垂直压缩四型，前三型又按严重程度分为3度。对下胫腓联合的分离重视不足。Lauge-Hansen（1942）将踝关节骨折分为5类，名称的前半为受伤时足的位置，后半为外力的方向。能表明受伤时足的姿势，外力的方向，韧带损伤与骨折间的关联，能阐明骨折的过程与程度。对手法整复帮助很大。Danis-Weber分型法：Danis（1949）新用，Weber改进，为A-O系统采用。简明。对手术的选择明确、实用、方便、容易掌握。有助于决定是否需要手术。Lauge-Hansen分类法旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴内强力外展。造成三角韧带紧张引起撕脱伤或内踝撕脱骨折，为Ⅰ度；暴力加大，撕裂前胫腓韧带、前后下胫腓韧带及骨间韧带，造成下胫腓联合不全分离，完全分离，或发生后踝撕脱骨折，为Ⅱ度；外展应力未使下胫腓韧带联合分离，而使骨质脆弱的外踝在关节面上0.5-1cm处形成短斜行或蝶形骨折，骨折片位于外侧，此为Ⅲ度。Lauge-Hansen分类法旋前-外旋型：足在旋前位，距骨外旋，造成三角韧带撕脱或内踝骨折，为Ⅰ度；暴力加大，距骨外旋时分别撕脱前胫腓韧带和骨间韧带，发生下胫腓韧带联合的不完全分离，或撕脱胫骨下端的腓骨切迹的前唇上附着处（Tillux’frac)，为Ⅱ度；暴力进而旋转腓骨，造成腓骨高位螺旋形骨折，最低也在下胫腓韧带联合上2.5cm，甚至高达腓骨颈（Masonneuve’frac）,骨折线自前缘向远端后方皮质，为Ⅲ度；如在Ⅱ度基础上，撕裂后胫腓韧带发生下胫腓韧带联合完全分离或后唇骨折，骨折块多半超过25%胫骨下方关界面，为Ⅳ度。Lauge-Hansen分类法旋后-内收型：足在旋后位，距骨强力内收，造成外侧副韧带撕裂或外踝撕脱骨折，骨折线在踝关节平面以下或外踝尖端，为Ⅰ度；暴力继续距骨推挤内踝发生垂直或斜形骨折，Ⅱ度。Lauge-Hansen分类法旋后-外旋型：足在旋后位，距骨强力外旋，产生下胫腓前韧带损伤或在胫骨或腓骨附着处撕脱骨折，为Ⅰ度；暴力继续，产生外踝螺旋性骨折，折线从胫骨关节平面向近端后方延伸，为Ⅱ度；如发生下胫腓后韧带断裂或胫骨后踝骨折，此时后踝骨折块被完整的后韧带与外踝连在一起，向后外方移位，为Ⅲ度；在此基础上，再发生三角韧带撕裂或内踝骨折，为Ⅳ度。Lauge-Hansen分类法垂直压缩型：足在不同的伸屈位置，遭受垂直暴力所致。足在中立位时暴力沿肢体纵轴传导，距骨滑车劈碎胫骨下关节面，嵌入胫骨下干骺端松质骨中。背屈位时产生胫骨下关节面前缘骨折，跖屈位时产生后缘骨折。踝关节骨折各型的发生率据统计，按Lauge-Hansen分类法，踝关节骨折各型的发生率，以旋后-外旋型最多见（50~60%）,旋后-内收型次之（20%），其余20%为旋前-外展型和旋前-外旋型。Danis-Weber分型法根据腓骨骨折的位置和胫距关节面的关系将踝关节骨折分为3型：A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下，内踝无骨折或为距骨顶处的垂直或斜行骨折；胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整。旋后应力造成。B型：正位于下胫腓韧带联合上方水平的腓骨骨折，伴有内踝撕脱骨折或仅有三角韧带损伤；胫骨后缘完整或有后胫腓韧带撕脱的三角骨块；下胫腓韧带约有50%损伤，如外踝螺旋性骨折起自踝关节平面以下，前韧带联合完整；如骨折线起自踝关节平面，前韧带联合部分或完全撕裂，也可为下胫腓韧带自附着点撕脱。外旋应力造成。C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合上方与腓骨头间的任何部位。也可发生下胫腓关节脱位；内踝撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨下端后外侧有骨折块；下胫腓韧带联合多半撕裂。外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为：踝关节有一处以上骨折或韧带损伤就是手术绝对适应症。踝关节和下胫腓韧带联合的损伤严重程度，由A至C型逐渐加重。腓骨骨折线越高，下胫腓韧带损伤越重。Uppsala统计611例踝关节骨折，B型56%；A型25%；C型13。踝关节骨折的康复评定：病人的一般情况了解骨折的种类、程度，时间；骨折的治疗情况：手术、固定及时间现存功能障碍情况：种类、程度患侧下肢的情况：髋、膝；肌力步态：踝关节骨折的治疗原则：促进骨折愈合，恢复肢体功能骨折的处理原则复位骨科的任务固定功能锻炼康复科的任务药物治疗骨折康复的要求了解骨折的愈合过程和愈合条件知道每项治疗步骤和治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 可能引起的影响在骨折愈合的不同阶段和针对不同情况采取恰当的治疗措施和康复治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，才能使骨折顺利愈合，肢体功能逐步恢复正常。康复科需要处理的问题肿胀疼痛伤口感染关节活动障碍肌力减低运动协调性降低运动耐力减低周围神经损伤骨折延迟愈合异常骨化肌肉挛缩心理问题常见骨折一般愈合时间（周）10-12脊柱5-7锁骨6跟骨4-6肱骨近端6-8胫骨远端5-8肱骨干8-12胫骨干3-4肱骨髁上6-8胫骨上端3-4桡骨远端8-14，小儿3-5股骨干8-12尺桡骨干6-10股骨粗隆间>10腕舟骨12-24股骨颈6-8趾跖骨6-10骨盆4-8指掌骨骨折影响功能康复的因素骨折的程度，部位，类型合并软组织损伤的种类，部位，类型，程度骨折初期处理（复位、固定）的水平高低骨折愈合的过程与程度骨折后康复治疗的阶段性血肿期：表现为肿胀、疼痛、伤口未愈合、功能障碍。治疗为超短波、紫外线、磁疗，及抬高患肢、肌肉的等长收缩、相邻关节的被动和主动运动等骨痂形成期：骨折未愈合。肌肉训练以等长为主，适度进行等张训练和关节范围扩展训练。骨痂塑性期；骨折愈合，内外固定去除前后。关节范围的扩展训练、肌肉力量增强训练、协调性训练和耐力训练，肢体使用功能的训练（日常生活的训练和职业技能的训练）踝关节骨折的治疗物理治疗：1、热疗：消炎、消肿、止痛蜡疗红外线超短波磁疗2、冷疗冰敷、冷风3、电疗：止痛、松解斑痕音频超声踝关节骨折的治疗运动疗法：主动运动：单纯主动助力阻力被动运动：注意足与踝的联合，力要用到该用的地方关节活动障碍关节松动术：能增加关节活动范围，其活动包括：生理性活动：关节各轴向的运动：屈曲、伸展、外展、内收、内外旋转等。可主动或被动完成非生理性活动：轴向牵拉、挤压；关节两端的错动（前-后、左-右、）；轴向旋转施术时，术者设法稳定关节近端，握持关节远端肢体进行操作，其运动节律约1-2秒钟1次，每次5-10分钟为宜，强度以病人耐受为度，逐渐增加踝关节骨折的治疗支具治疗：1、矫正畸形，足下垂、内外翻2、增加助力，动力支具3、增加阻力，阻力支具踝关节骨折的治疗注意点：1、骨折愈合情况，康复治疗要有阶段性2、踝关节与整个肢体的关系3、关节活动能力与关节稳定性的关系4、关节活动与肌力的关系5、被动活动时外力作用点的问题谢谢！