第三十一章-降血糖药分析PPT课件

第三十一章降血糖药案例：邻居王叔叔今年42岁，3年前无明显诱因出现多饮、多尿、消瘦，半年内体重下降了8kg，经检查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖“++”，诊断为2型糖尿病。给予格列吡嗪和二甲双胍治疗，上述症状逐渐缓解，但空腹血糖始终在7-9mmol/L。王叔叔很担心，遂来药房找小李药师咨询。小李建议王叔叔，目前病情单用口服降糖药不够理想，应该加入胰岛素制剂。王叔叔遂去医院复诊，医师增加了甘精胰岛素，半个月后检查空腹血糖6.2mmol/L，身体感觉也更好了。后来王叔叔碰到小李说，幸亏你及时提醒，太谢谢你了。糖尿病是终身性疾病，但是合理应用降血糖药，坚持长期治疗，结合饮食、运动疗法，可以保持血糖稳定，提高生活质量。相关知识胰腺是人体的第二大消化腺，在胃的后方，横行于腹后壁，相当于第一、二腰椎间的水平。胰腺的内分泌部分成为胰岛，内含4种细胞:A细胞(20%)：胰高血糖素B细胞(60-70%)：胰岛素D细胞(10%)：生长抑素PP细胞(很少)：胰多肽血糖水平的调节胰高血糖素消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿浊、尿有甜味为主的一种疾病。其最早见于《内经》。《内经》消渴病因病机：认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。《灵枢·五变篇》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”*发病率逐年增加，它已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。目前全球有近2.3亿糖尿病患者，我国现有糖尿病患者约9千万，居世界第二。发病情况糖尿病胰岛素分泌绝对不足或相对不足，胰岛素的生物效能降低，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的疾病。以慢性高血糖为主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的一组临床综合征，典型病例可出现多尿、多饮、多食等表现，即“三多一少”症状。一型（IDDM）：胰岛素依赖型二型（NIDDM）：非胰岛素依赖型*�正常人：空腹血糖70~110mg/dl(3.9~6.1mmol/l)餐后血糖<140mg/dl(<7.77mmol/l)�糖尿病患者：空腹血糖126mg/dl（>7.0mmol/l）餐后血糖≥200mg/dl（>11.1mmol/l）【血糖标准】*1型糖尿病与2型糖尿病的区别？?1型糖尿病与2型糖尿病的区别？1型糖尿病2型糖尿病发病率<5%>95%家族史不明显明显占40~60%发病年龄0~25岁>40岁体　　重通常消瘦有肥胖倾向或超重发病方式急剧缓慢症　　状症状明显多数无明显症状或仅有乏力胰岛素分泌几乎是零减少或相对不足有关抗体阳性（90%以上）阴性（90%以上）治　　疗必须使用胰岛素在必要时使用胰岛素糖尿病症状？?糖尿病的症状：三多一少多尿：血糖水平超过肾糖阈时，可以产生糖尿，而糖尿可引起渗透性利尿，造成多尿。多食：细胞内糖缺乏后，使下丘脑饱食中枢的活动受到抑制，而摄食活动加强，出现多食。体重减轻：G从尿中排出，这意味着体内大量能源的丢失，组织只好动用脂肪和蛋白质来提供能量，故又引起体重减少.多饮：尿多使水和电解质从体内大量丢失而引起脱水，造成烦渴多饮糖尿病并发症�急性并发症：非酮症酸高渗性昏迷、酮症酸性中毒昏迷。�慢性并发症：动脉粥样硬化：心、脑。神经病变：多发性周围神经病变。皮肤及其它：皮肤溃疡、皮肤真菌感染、急性细菌性感染。*糖尿病性视网膜病变糖尿病足(糖尿病混合性坏疽)末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽。正常视网膜*�糖尿病的治疗方法：①饮食治疗，要做到三定。②运动治疗。③药物治疗。定量定时定成分*治疗目的控制血糖在正常范围防止并发症提高生活质量降低病死率*胰腺B细胞分泌的小分子蛋白质；分子量为56kD，由两条多肽链组成（A、B链），中间两个二硫键。药用胰岛素根据来源分为两类：①动物胰岛素：从牛、猪等动物的胰腺中提取。②人胰岛素：通过基因重组技术生产，可静脉注射。B链A链第一节胰岛素*胰岛素的发现*1965年，人工结晶牛胰岛素在中国首次合成，轰动了国际学术界。次年，瑞典皇家科学院诺贝尔奖评审主席专程来到中国，研究评选获奖事宜。由于人工合成牛胰岛素是集体研究成果，不符合该奖授奖对象最多为三人的规则，因此，中国科学家与诺贝尔奖擦肩而过。但是，学术带头人--中科院上海生化研究所所长王应睐的巨大贡献得到了国内外公认。人工结晶牛胰岛素的合成[体内过程]有速效、中效、长效胰岛素制剂之分。口服无效，注射给药，皮下注射吸收快。加入碱性蛋白质（如精蛋白、珠蛋白），降低溶解度，使吸收缓慢；再加锌使之稳定，延长作用时间。（注：均为混悬剂，不可静脉注射。）*胰岛素制剂分类：*胰岛素的用法（Administration）1.皮下注射：胰岛素针→胰岛素笔→胰岛素泵2.静脉注射----急性并发症3.肌肉途径、直肠途径4.口腔吸入干粉状胰岛素5.口服片剂（二期临床）*吸入式胰岛素吸入式胰岛素呈粉末状，患者可借助一个眼镜盒大小的器皿吸入，利用深呼吸方式使胰岛素经肺部进入血液循环，药效迅速。吸入式胰岛素由美国辉瑞公司、法国赛诺菲－安万特公司等共同研制，于2006年1月底在欧盟和美国获得批准，现以Exubera的名称在德国药店出售。胰岛素泵口腔吸入对糖代谢的影响：抑制G.S的生成，加速G.S的利用（增加分解）使血糖来源减少、去路增加，从而降低血糖。【药理作用】血糖80-120mg％食物糖原分解糖异生氧化分解糖原合成转变成脂肪氨基酸2.对脂肪代谢的影响：增加脂肪酸转运，促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。3.对蛋白质代谢的影响：增加氨基酸的转运和蛋白质的合成，抑制其分解。4.促进K+内流5.加快心率加强心肌收缩力和减少肾血流量。激活Na+-k+-ATP酶，促进k+内流，增高细胞内k+浓度。【临床应用】1、糖尿病：①1型糖尿病：唯一有效的药物，须终身用药。②2型糖尿病：经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者。③特异性糖尿病：因垂体疾病、胰腺疾病、药物及化学物质引起的糖尿病。④妊娠性糖尿病2．糖尿病急性并发症如：非酮症酸高渗性昏迷和酮症酸性中毒昏迷。治疗原则：应立即静脉滴注短效胰岛素，以纠正高血糖、高渗状态及酸中毒，纠正失水、电解质紊乱等异常，适当补钾。3、其他：临床上将葡萄糖、胰岛素、氯化钾三者合用，促进K+内流，纠正细胞内缺钾，用于防治心肌梗死时的心律失常。提问：何种类型的糖尿病必须使用胰岛素？【不良反应】1.低血糖反应是最重要、最常见的不良反应，早期表现为饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，严重者会引起昏迷、休克甚至死亡。治疗：口服糖水；重者立即静注50%葡萄糖注射液20～40ml进行抢救。注：应鉴别低血糖昏迷及酮症酸性中毒性和非酮症高渗性昏迷。*低血糖昏迷酮症酸中毒昏迷（PKA）非酮症性糖尿病昏迷（HHC）突然昏迷起病，病人有注射大量胰岛素病史，用药后未进食或过度激动、疲劳，有饥饿感、心慌、出汗、手抖、反应迟钝。数天发病，脱水，呼气有烂苹果味。反应迟钝，头昏头痛，严重者肌张力下降，腱反射消失，多饮多尿。起病较慢，从发病到昏迷数日以上。多见于老年人，有呕吐、腹泻而摄入水不足，或有感染存在，或正在试用噻嗪类、皮质素等药物，多有神态、运动障碍（幻觉、抽搐等症状）。明显脱水，皮肤干燥，弹性差。心跳快但无力，腱反射亢进或消失。血糖＜2.8mmol/L血糖＞14mmol/L血糖16.7～33.3mmol/L尿糖（-）尿糖（++）尿糖（++～++++）尿酮（-）尿酮（+）原因：胰岛素停用或用量不足原因：感染等，糖摄入过多，利尿剂、GCS*�注意鉴别糖尿病昏迷：1、低血糖昏迷2、酮症酸性中毒昏迷3、非酮症酸性高渗性昏迷补充葡萄糖胰岛素胰岛素（少量）2、过敏反应轻者出现注射部位瘙痒、肿胀、红斑，少数出现荨麻疹、血管神经性水肿，偶见过敏性休克。原因：1、来自动物的胰岛素与人胰岛素结构的差异；2、制剂纯度较低，杂质所致。处理：？必要时用H1-R阻断剂或糖皮质激素处理。3.胰岛素抵抗(耐受性)：分为急性和慢性两种类型。治疗上主要是消除诱因，加大Ins的用量。急性：由创伤、感染、手术、情绪激动等应激状态所引起我们每天吃的淀粉(多糖)及少量双糖(如蔗糖、乳糖)等，都要在消化道内转变成葡萄糖(单糖)，吸收后运送全身供细胞利用。这个利用过程需要胰岛素与细胞膜上的受体结合，即要靠胰岛素这把‘钥匙”打开受体这个“锁头”，葡萄糖才能进入细胞，供细胞利用。要有一定量的胰岛素并保持一定的效能，才能保证细胞充分利用葡萄糖。各种原因(例如肥胖、体力活动不足、年龄增长等)使胰岛素敏感性降低，称为胰岛素抵抗。若正常量的胰岛素不能保持正常的葡萄糖利用效率——胰岛素降低血糖的效力下降，如果要维持正常的血糖水平，需要高于正常人所需的胰岛素量。何谓胰岛素抵抗�慢性抵抗：临床每日需用胰岛素200U以上。原因：①产生抗胰岛素抗体、抗胰岛素受体抗体。②胰岛素受体下调、基因异常。③血中抗胰岛素物质增多。4、脂肪萎缩皮下注射时，会发生表面发红，久用皮下脂肪萎缩、硬结。用药监护1、用药前：（1）告知患者低血糖诱因、先兆症状和防治方法。（2）胰岛素用量和给药时间必须准确，治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 个体化、浮动化。2、用药时：应该有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的更换注射部位。3、用药后：（1）用药期间定期检查血糖、尿糖，以调整用药剂量。（2）监测是否出现低血糖症状，如出现轻度症状可进食或口服糖水；重度应立即静脉注射50%葡萄糖注射液30-50毫升解救。（3）如出现过敏反应，用抗组胺药和糖皮质激素治疗，改用人工合成胰岛素；出现胰岛素抵抗，改用高纯度胰岛素制剂或加服口服降血糖药。第二节口服降血糖药胰岛素增敏药（Insulinsensitizer)磺酰脲类（Sulfonylureas)双胍类（Biguanides)α-葡萄糖苷酶抑制剂(Glucosidaseinhibitor)该类药可口服，使用方便，但作用弱而慢，仅适用于轻、中型糖尿病，不能完全取代胰岛素。口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗第一代:甲苯磺丁脲氯磺丙脲第二代:格列本脲格列吡嗪第三代:格列齐特副作用大,几乎不用作用增加数十倍,副作用少能改变血小板功能一、磺酰脲类血糖下降肝对胰岛素消除减慢胰岛素与靶组织结合能力刺激胰岛素分泌降低肝糖生成[药理作用及机制]降血糖Ca+2K+通道关闭K+去极化刺激胰岛B细胞释放胰岛素[临床应用]胰岛功能尚存的NIDDM且单用饮食控制无效者尿崩症：只用氯磺丙脲、格列本脲对胰岛素有耐受的病人，减少胰岛素用量[不良反应]胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻过敏反应：皮疹肝功能损坏、粒细胞减少持久性低血糖反应：药物过量引起*消渴丸【药理作用】本方中黄芪益气，生地、花粉滋阴，三药配合是中医临床治疗消渴病的常用方药。配以西药第二代磺脲类降血糖药之首选药优降糖（格列本脲）。二、双胍类二甲双胍（甲福明）苯乙双胍（苯乙福明）[药理作用]对无论有无胰岛B细胞功能的糖尿病人均有降糖作用，对正常人则无。[作用机制]抑制肠壁细胞吸收葡萄糖促进骨骼肌和脂肪等周围组织摄取葡萄糖抑制胰高血糖素释放[临床应用]肥胖的NIDDM或饮食控制未成功的病人轻症糖尿病三、胰岛素增敏药罗格列酮(rosiglitazone)吡格列酮(pioglitazone)显著改善胰岛B细胞功能,改善胰岛素抵抗以及相关代谢紊乱,对2型糖尿病及其心血管并发症有显著疗效噻唑烷酮类：[药理作用]改善胰岛素抵抗，降低高血糖患者空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及游离脂肪酸水平明显降低改善脂肪代谢紊乱显著降低NIDDM患者的甘油三酯。对NIDDM血管并发症的防治抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞增生，抗动脉粥样硬化。改善胰岛B细胞功能增加胰腺胰岛面积、密度和胰岛中胰岛素的含量，而对分泌本身无影响。减少细胞死亡来阻止B细胞衰退。麦芽糖四、α-葡萄糖苷酶抑制剂[作用机制]麦芽糖酶阿卡波糖(Acarbose)伏格列波糖(Voglibose)在小肠刷状缘竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，从而减少淀粉、糊精、双糖的吸收。不刺激胰岛素分泌，不产生低血糖。抑制淀粉酶抑制麦芽糖酶和蔗糖酶[临床应用]降低餐后血糖，治疗各型糖尿病[不良反应]细菌酵解产气增加，产生多气、腹痛、腹泻等。消化性溃疡患者禁用。进食第一口食物后服用，限制单糖摄入*1、I型糖尿病2、伴胰岛素抵抗3、胰岛素功能尚存的2型糖尿病4、伴肥胖的糖尿病5、餐后血糖高【糖尿病选药】胰岛素胰岛素增敏剂，罗格列酮磺酰脲类，格列本脲双胍类，二甲双胍瑞格列奈