护理不良事件相关知识培训

护理不良(bùliáng)事件相关知识第一页，共二十三页。一、护理不良事件(shìjiàn)的定义是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理事故、护理差错、严重护理并发症：非难免压疮、静脉炎等、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。）（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物在预防、诊断或治疗疾病的过程中，发生与治疗目的无关(wúguān)的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。）第二页，共二十三页。二、护理不良事件(shìjiàn)定性1、护理(hùlǐ)事故：一级、二级、三级事故。2、护理差错：一般护理差错严重护理差错第三页，共二十三页。三、护理(hùlǐ)事故定义：凡在护理工作中，由于(yóuyú)不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。第四页，共二十三页。护理事故(shìgù)分类一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使病人死亡(sǐwáng)或造成残废者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。第五页，共二十三页。护理(hùlǐ)事故的评定标准1、护理人员工作(gōngzuò)不负责，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体，护理不周到发生严重的烫伤或Ⅲ期褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床造成严重不良后果者。3、对疑难问题不 请示 关于预备党员转正的请示关于招聘人员的请示增加职数的请示复产请示文档专项资金请示 汇报，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。第六页，共二十三页。4、抢救器械(qìxiè)药品供应延误，供应过期的或无菌不合格的药品器械(qìxiè)、敷料或未遵守无菌操作原则而发生感染，造成不良后果者。5、器械护士未严格清点手术敷料、器械造成不良后果者。第七页，共二十三页。四、护理(hùlǐ)差错定义：凡在护理(hùlǐ)工作中因责任心不强，工作粗心大意，不严格执行规章制度办事或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理(hùlǐ)工作的正常进行，但未造成严重后果者，称为差错。第八页，共二十三页。护理(hùlǐ)差错分级1、一般护理差错：指在护理工作中由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。2、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间(shíjiān)，但未造成严重后果或构成事故者。第九页，共二十三页。护理(hùlǐ)差错评定标准1.一般差错标准：1）违反各项护理工作的操作规程，质量未到达标准要求，但未造成后果。2）各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响。3）不认真执行查对制度，打错针、放错药，未发生任何反应（一般性药物），无不良影响。4）标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。5）监护失误，静脉注射(jìnɡmàizhùshè)外渗漏液，面积达3×3㎝以下者。6）各种检查前准备未达到要求，尚未影响诊断。第十页，共二十三页。护理(hùlǐ)差错评定标准2.严重差错标准：1）执行查对制度不认真(rènzhēn)，打错针、放错药，给病人增加痛苦者。2）护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 未落实，发生非难免性二度压疮。3）实施热敷时造成二度烫伤，面积﹤体表0.2%。4）抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。5）监护失误，引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确，影响诊断治疗。6）监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达3×3㎝以上者。7）术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后果。第十一页，共二十三页。五、护理(hùlǐ)不良事件上报及 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 1、建立护理不良事件登记本，如实记录(jìlù)， 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 管理。2、护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的应急预案，并不断修改完善。第十二页，共二十三页。3、发生护理不良事件后，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人(bìngrén)、评估伤情，本着病人(bìngrén)安全第一的原则，迅速采取补救措施，必要时报告医务科组织院内会诊进行救治，尽量避免或减轻对病人(bìngrén)健康的损害，或将损害降到最低程度。第十三页，共二十三页。4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的报告单。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部，其他不良事件24小时(xiǎoshí)内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。第十四页，共二十三页。5、发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。6、科室组织(zǔzhī)护士进行讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施第十五页，共二十三页。7..执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励科室积极上报。如不按规定报告或有意隐瞒(yǐnmán)不报，一经查实，视情节轻重给予处理。8.对科室上报的不良事件，护理部成员查看和认定，每月进行分析，制定防范措施。第十六页，共二十三页。不良(bùliáng)事件报告的意义（1）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。（2）不良事件的主动报告，有利于发现(fāxiàn)护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现(fāxiàn)事故隐患，不断提高对错误的识别能力。（3）不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。第十七页，共二十三页。不良(bùliáng)事件报告的原则坚持非惩罚性、主动报告的原则。鼓励护理人员主动、自愿报告护理不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人(tārén)的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。第十八页，共二十三页。不良(bùliáng)事件报告的时限早发现早报告，一般不良事件报告时间为24小时内；严重不良事件或情况紧急者应立即报告，在处理事件的同时先口头(kǒutóu)上报相关部门，事后在24～48小时内填写对应的不良事件报告单。第十九页，共二十三页。不良(bùliáng)事件报告流程采取护士长→护理部逐级上报的原则。当发生护理不良事件后，当事人或知情人应立即向护士长报告，护士长填写对应的不良事件报告单报告护理部，一般不良事件要求24h内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报(huìbào)，事后再补填对应的护理不良事件报告单。第二十页，共二十三页。不良(bùliáng)事件报告的方式：1．书面报告：发生护理安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》一式两份，上报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科汇总。2．紧急电话报告：仅限于在护理安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报(bǔbào)。夜间及节假日应统一上报医院总值班第二十一页，共二十三页。！谢谢(xièxie)！再见！第二十二页，共二十三页。内容(nèiróng)总结护理不良事件相关知识。1、护理事故：一级、二级、三级事故。2、护理差错：一般护理差错。2、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体，护理不周到发生严重的烫伤或Ⅲ期褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床造成严重不良后果者。鼓励护理人员主动、自愿报告护理不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名(shímínɡ)报告也可以匿名报告第二十三页，共二十三页。