机械通气管理与护理

机械通气（MechanicVentilation,MV）——有创通气的实施和护理第一部分呼吸机工作原理借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能（1）产生呼吸机的驱动力（2）调节吸气时间及吸入气体量（3）完成吸气向呼气的转化（4）呼气时间，气流和压力调节（5）完成呼气向吸气的转化机械通气的作用1产生呼吸动作：控制和调节呼吸2改善通气功能克服潮气量的下降3改善换气功能提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流4减低呼吸作功有助呼吸肌疲劳恢复5纠正病理性呼吸动作纠正反常呼吸呼吸机主要构成1基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）机械通气临床治疗目的1纠正低氧血症2纠正二氧化碳蓄积3减少全身和呼吸功氧耗4预防和治疗肺不张5为镇静药和肌松剂的应用6维持胸壁稳定性1适用对象（1）婴儿呼吸机（2）小儿呼吸机（3）成人呼吸机呼吸机的常用分类2吸、呼相切换方式（1）定压型：（2）定容型（3）定时型（4）混合型1.触发机制：时间、压力、流量2.调节因素：流速（吸气峰流速、流速波形）压力3.切换方式：容量、压力、流量、时间4.基线压力水平：CPAP/PEEP呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类呼吸模式触发机制调节因素切换方式A/CMV压力/流量时间流速容量/压力/流量SIMV压力/流量时间流速容量/压力PCV压力/流量压力时间PSV压力/流量压力流量第二部分呼吸机的临床应用一机械通气的适应症1急、慢性呼衰：严重哮喘、CPR、ARDS、COPD。2呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。3严重肺水肿。4外科手术后。5心肺脑复苏后。机械通气的禁忌证（相对）大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭（正压通气引起血凝块等下移，引起阻塞性肺不张）。严重循环衰竭、血容量不足。未经处理的气胸。心肌梗塞继发呼吸衰竭（早先不用机械通气，现可采用低正压通气或高频通气）。支气管胸膜瘘。肺大泡（必要时可采用低正压通气，不用PEEP等）。呼吸道传染病（如结核）。大量胸腔积液。呼吸机与病人的连接1接鼻和鼻夹2封闭式面罩3喉罩4经口或鼻气管插管5气管切开插管常见通气模式的选择应根据不同的疾病和疾病的不同阶段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否为可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的选择恰当的通气模式和参数。模式选择：容量或压力控制/辅助同步间隙指令通气、压力支持原则：尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；减少胸内正压对血流动力学的影响；避免发生肺损伤。常见通气模式常见通气模式机械通气的设置和调节常用参数：以维持大致正常的血气值为目标。即PaO2>60mmHg或PaCO255mmHg，pH7.35～7.45机械通气的设置和调节潮气量：容量限制型8～12ml/kg；压力限制型：取决于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。呼吸频率(正常12～18次/分)通气量：6～10L/Min,吸呼比:I/E—1：1－4（吸气流速/吸气时间）吸氧浓度FiO2≤0.6，呼气末正压常用参数调节吸气时间—0.8－1.20s吸气压力—12－20cmH2O峰速—20－60L/分平坮时间—呼吸周期的10%触发灵敏度—-1－-2cmH2O或1－3L/S高压报警限—PIP+10cmH2O低压报警限—MAP-（5－10）cmH2O常用参数调节呼气灵敏百分比—10%压力上升斜率——50%湿化气体温度——32~35℃PEEP——3~5cmH2O基础气流流速——6~8L/min机械通气的监测吸气峰压/呼出潮气量：肺顺应性和气道阻力发生变化时，峰压/呼出潮气量也随着改变。观察呼吸频率和呼气潮气量：有无呼吸肌疲劳征象（是否有呼吸频率增快>l0次/min、自主潮气量<5ml/kg、矛盾呼吸等）。舒适程度：是否出现过于用力触发，人机对抗现象。使用步骤选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液连接电源连接气源连接压缩氧气及压缩空气打开主机开关调节通气支持模式及相应的各种参数打开湿化器开关，设定湿化器。使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常给病人带机使用呼吸机30~60分钟后查血气，根据结果重新调节各参数。撤机步骤断开呼吸机与病人的连接关闭气源关闭主机开关关闭电源第三部分机械通气的护理人工气道的护理呼吸机及管道护理心理护理VERYIMPORTANT！呼吸机及管道护理保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～35℃。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。1位置放置正确，固定好，无移位2．通畅3．湿化4．清洁5．过滤及加湿6．观察病人的呼吸状况及相关症状呼吸机及管道安装护理人工气道的护理（一）气道粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失（二）咳嗽功能受影响（三）气道失水增多（四）肺泡表面活性物质受破坏（五）易诱发支气管痉挛。（六）易发生肺部感染。（七）管理不善易出现气管粘膜出血、肺不张、气管食道瘘、气管切开口瘘等。——人工气道损害作用气管导管的护理1记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后病人的病情变化及处理措施。2．妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动而损伤气管粘膜，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。3．经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。4．做好口腔护理，及时清除口腔分泌物。5．保持的导管正确位置，不前倾，也不后仰，以免导管移位阻塞气道或压迫气管壁引起气管粘膜坏死。气管导管的护理气管内吸痰吸痰可维持气道通畅，防止气道阻塞及肺部感染，改善通气功能1．病人频繁呛咳，出现人机对抗。2．听到气管内有痰鸣音。3．出现紫绀、呼吸困难及经皮血氧饱和度下降。4．无以上症状也应定时（每0.5~1小时吸痰）。一般吸痰压力为33.3~40.4kPa，太小吸痰效果不好，太大易出现气管粘膜损伤、缺氧及肺不张一次吸痰时间不超过15秒，必要时可行分次吸痰，两次吸痰之间间隔2~3分钟。气管内吸痰1．吸痰前、后高浓度或高流量给氧1~2分钟。2．连接吸引器、吸痰管，调节吸痰负压，确认吸痰管通畅。3．切断吸痰管内负压4．将吸痰管插入气道，遇有阻力不能插入时后退吸痰管约1cm。5．开放负压。6．后退吸痰管，边退边旋转，直至完全退出。注意严格无菌操作进行吸痰；吸痰管一吸一用，用后集中消毒处理；吸痰过程中严密观察病人心率、经皮脉搏氧饱和度变化。气管内吸痰1、严格按规定无菌操作准备吸痰用物2、每个病人一个吸痰盘3、未使用的吸痰盘应24小时更换4、使用的吸痰盘应每4小时更换，遇有被水浸湿等应及时更换5、吸痰管一吸一用6、口腔与气管用吸痰管应分开7、用后吸痰管应集中统一处理气管内吸痰1．气管导管与气管成角。2．导管或气管内痰栓。3．支气管痉挛。4．导管脱出气管。5．吸痰管在气管分叉处受阻。6．吸痰管已达最大深度。吸痰管受阻1．气管粘膜损伤。2．缺氧加重。3．肺不张。4．引起或加重肺部感染。5．心律失常。6．支气管痉挛。7．痰栓。气管内吸痰不佳加热蒸汽加温、加湿（heatedhumidifiedwater）雾化加湿气道内直接滴注加湿热湿交换器（HeatandMoistureExchanger,HME）气泡式湿化器吸湿性冷凝湿化器又叫“人工鼻”气道冲洗 气道湿化、温化无菌注射用水生理盐水0.45%氯化钠溶液2%碳酸氢钠钠溶液α-糜蛋白酶稀释液联合使用气道冲洗            痰液粘稠病人可在吸痰前向气管内注入α-糜蛋白酶稀释液2~3ml（含α-糜蛋白酶5mg）或生理盐水5ml，以稀释痰液，溶解痰液蛋白，刺激病人咳嗽。1、定期消毒2、一人一用3、使用无菌湿化液，每天更换一次4、防止冷凝水倒流入湿化器中呼吸机管道及湿化装置感染预防及护理1、人工气道建立2、呼吸道分泌物引流不畅3.细菌下呼吸道移植4、频繁吸痰、气道内滴液湿化、雾化等5、无菌操作不严6、呼吸机管道消毒不严格7、病人机体抵抗力低下8、不合理使用抗生心理护理呼吸机通气支持的病人，病情危重、环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题。部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题。重视病人的心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，鼓励病人主动加强自主呼吸，争取早日脱机。通气良好通气不良通气不通神志稳定且逐渐好转逐渐恶化末稍循环甲床红润，循环良好有紫绀现象，或面部潮红血压、脉搏稳定波动明显胸廓起伏平稳起伏不明显或呼吸困难,“三凹征”血气分析正常PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV正常降低人机协调协调不协调或出现对抗机械通气治疗效果的观察第四部分呼吸机常见报警原因及处理气源报警电源报警高压报警低压报警高容量报警低容量报警人机对抗呼吸机报警处理原则如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！！处理报警最重要的一条原则是:在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机。报警原因分析与处理临床报警技术报警临床报警APEAN(窒息)：含义：病人在所设定时间间隔内未能触发一次呼吸。当病人连续两次触发呼吸机自动恢复。处理：考虑从自发呼吸模式切换到其他模式。临床报警CONTINUOUSHIPRES（持续高压）：含义：高压报警，但呼吸回路压力未降至高压设置值以下；报警未自动恢复；呼吸机进入阻塞切换模式。处理：检查病人；调换呼吸机通气；检查呼出口有无阻塞；通知CE电源分类：主机、湿化器、压缩机原因：停电、电源插头脱落、掉闸，处理：修复电源立即将呼吸机与病人断开人工通气支持ACPOWERLOSS临床报警原因：压缩氧气或空气压力不足或不平衡。FiO2分析错误。处理：上应立即将呼吸机与病人断开，给病人行人工通气支持，同时调整或更换气源，或校对FiO2分析仪。lowgassupply临床报警临床报警DISCONNECT（联接脱开）：含义：连续四次呼吸测出潮气量是输送潮气量的15%或更少。处理：检查病人；检查呼吸机回路的连接；按Reset键临床报警HIRESPRATE（高呼吸频率）含义：监测的呼吸频率大于高呼吸频率的设置值。处理：检查病人；检查呼吸机呼吸回路漏气，此漏气会形成自动回路（误触发）；考虑合适的高呼吸频率，呼吸频率和触发灵敏度的设置；考虑呼吸支持是否适当与病人舒适与否临床报警HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮气量）含义：4次连续呼吸中有3次呼出气量大于高潮气量的设置值。处理：检查病人；考虑合适的高潮气量，潮气量和支持压力的设置值。见于病人高热、疼痛、烦躁、缺氧等引起呼吸频率增快或潮气量增加；呼吸支持参数设置不当（如触发灵敏度、潮气量、支持频率、分钟通气量等）；报警限设置不当；呼出传感器潮湿HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮气量）临床报警临床报警HIGHPRES（高压）含义：2次连续呼吸被中断是由于回路压力达到高压的设置值（吸气相结束，呼气阀开）。处理：检查病人；检查吸气导管中水份和呼吸导管有无阻绕；考虑合适的高压报警和呼吸机设置LOWEXTIDALVOLUME（低呼出潮气量）见于呼吸机管道脱落、漏气；套囊破裂、充气不足或未充气；呼吸机辅助通气不足（如潮气量、支持频率、触发灵敏度等设置不当）；自主呼吸减弱；报警限设置不当。临床报警临床报警LOWEXMINVOL（低每分钟呼出气量）含义：测得的每分钟呼气量低于设置值。处理：考虑合适的报警设置值和呼吸机设置值临床报警LOWRATE（低呼吸频率）含义：呼吸机不能输送当前的设置f。处理：检查病人；检查呼吸回路脱落或阻塞；考虑合适的f和其它强制设置；考虑通气支持合适与否和病人舒适情况LOWINSPPRE（低吸气压力）含义：在吸气期监测的回路压力低于吸气压力的设置值（限A/C、SIMV）。处理：检查病人；检查呼吸回路脱落或阻塞；考虑合适的报警设置和呼吸机摄制临床报警临床报警O2%HIGH（LOW）(氧浓度过高、低)含义:测得的氧浓度高（低）于设置10个百分点30秒以上。处理：检查空气入口过滤器有无阻塞；检查氧传感器的测量和考虑再作定标；检查病人；检查氧气供应；调换呼吸机；通知CE临床报警OCCLUSION（阻塞）含义：呼吸机回路或吸气、呼气过滤器有阻塞；呼吸机检测到吸气端和呼气端压力传感器之间有反常的压力差异。处理：检查病人；检查过滤器；倒出管道的水份；按Reset，不行通知CE。SETUPTIMEELAPSED（设置时间已过）含义：从按一个键或转动旋钮超过30秒。处理：检查病人；在呼吸回路与病人连接之前，肯定呼吸机已完全设置；选择合适的呼吸机设置参数临床报警技术报警AIRINTAKEABSENT（无空气入口）含义：过滤空气入口的传感器发现无过滤器。处理：确保空气入口Filter已安装；重新安装Filter；更换呼吸机并通知CE。REPLACEO2SENSOR（重新安装氧传感器）含义：氧传感器脱落或氧浓度的读数超过允许的范围。处理：更换使用的呼吸机，通知CE技术报警AIRINTAKEBLOCK（空气入口阻塞）含义：空气Filter有反常的阻力。处理：检查病人；检查过滤器或更换。技术报警技术报警HISYSTEMPALERT内部温度过高检查风扇和其过滤器LOWO2SUPPLY（低氧气源压力偏低）含义：氧气供应压力偏低；通气仍用氧浓度减少的气体在进行。处理：检查病人；检查氧气供应和连接是否良好技术报警BATNOTCHANGING（电池未充电）含义：充电时间已过，而电池电压未增加。处理：检查连接线和外接电池充电；否则通知CE。CONTACTSERVICE（联系维修工程师）含义：呼吸急需要修理。处理：通知CEFANFAILEDALERT（冷却风扇故障）含义：冷却风扇前的过滤器阻塞或过滤器不工作。处理：确保呼吸机已足够预热；检查阻塞的风扇过滤器，必要时清洗。技术报警