肝脏病的实验诊断PPT课件

第六章肝脏病的实验诊断南昌大学一附院检验科万腊根（330006）肝脏：（1）最大的腺体器官（2）功能：①代谢功能②分泌、排泄、转化第一节肝脏病常见实验诊断项目1、肝功能试验（LiverfunctiontestLFTS）：用于评价肝脏损伤，肝脏功能状态而设计的实验诊断检验方法。常见酶活检、蛋白测定、胆红素测定、脂类代谢功能测定、摄取和排泄功能测定、肝硬化因素测定等。2、非肝功能但与肝病相关的试验：肝癌标志物、肝病相关病毒测定(病毒血清学标志物和DNA检测)。1、血浆蛋白：大都由肝脏合成包括白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血因子、抗凝及纤溶因子、转运蛋白（除r球蛋白外）。2、r-球蛋白：慢性肝病时产生增加3、肝中氨基酸及核酸的代谢：氨基酸及核酸→氨→尿素→经肾排泄一、蛋白质代谢功能测定（一）血清总蛋白，白蛋白和白球蛋白比值1、生理：（1）95%总蛋白、100%白蛋白在肝脏中合成（120mg/Kg、半衰期19-21天、分子量66000）（2）作用：胶体渗透压，物质转运及营养2、测定方法：（1）总蛋白：双缩脲法（参考方法为凯氏定氮法）（2）白蛋白：溴甲酚绿或溴甲酚紫（3）球蛋白：总蛋白—白蛋白=球蛋白或蛋白电泳的方法3、参考范围：（1）生物学变异：①与性别无关；②与年龄相关：新生儿、婴幼儿及60岁以后老年人。（2）测定的影响因素：激烈运动↑、直立位比卧位高、溶血和脂血标本↑（3）参考值：总蛋白：60-80g/L白蛋白：40-55g/L球蛋：20-30g/LA/G：（1.5-2.5）：14、临床意义：（1）总蛋白及白蛋白增高：多由于水分减少（脱水、休克）。（2）总蛋白及白蛋白减低：低蛋白血症：TP＜60g/；ALB＜25g/L。①肝细胞损害：肝炎、肝硬化、肝癌、毒素肝损伤等。②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。③丢失过多：肾病、蛋白丢失性肠病、烧伤及大失血。④消耗增加：肝癌、结核、甲亢。⑤水分增加：水钠潴留。（3）总蛋白及球蛋白增高高蛋白血症（hyperproteinemia）、高球蛋白血症（hyperglobinemia）：TP＞80g/L或球蛋白＞35g/L。①慢性肝病：自免肝、慢活肝、肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、洒精肝。②M球蛋白血症：MM、淋巴瘤，原发性巨球蛋白血症。③自身免疫性疾病：SLE、风湿热、RA。④慢性炎症与慢性感染：TB、MP感染、黑热病、麻风病及慢性血吸虫。（4）球蛋白减少：①生理性减少：＜3岁婴幼儿②免疫功能抑制：应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂③先天性低r球蛋白血症（5）A/G倒置：肝病及M蛋白血症1、生理：血清蛋白质分为前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β、r球蛋六种。2、电泳方法：①原理：PH8.6时蛋白质带负电，会从阴极向阳极泳动而分离。②方法：醋酸纤维素膜法、琼脂糖凝胶法、SDS一聚苯酰胺凝胶电泳。3、参考值：白蛋白：0.62-0.71α1：0.03-0.04α2：0.06-.10β：0.07-0.11r：0.09-0.184、意义：①肝病：慢性肝炎，肝硬化时②M蛋白血症：MM、原发性巨球蛋白血症③肾病综合症、糖尿病、肾病：由于血脂高可致α2、β↑。④其它：CT、先天性低丙种球蛋白血症、r球蛋白降低。（二）血清蛋白电泳（三）血清前白蛋白测定1、生理：①前白蛋白（Prealbumin）(PAB)：肝脏合成分子量为62000。②在电泳区带上位于白蛋白前有一条浅色区带。③是一种载体蛋白，与甲状腺素结合，又叫甲状腺素结合蛋白（thyroxinbindingprealbumin）。④能更早期反应营养状况及肝功能改变。2、参考值：1岁：100mg/L1—3岁：168-281mg/L成人：28-360mg/L3、意义：（1）降低：①营养不良、慢性感染、晚期肿瘤。②肝胆系统疾病、肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。③对早期肝炎、急性重症肝炎的特殊诊断价值。（2）增高，见于Hodgkin病1、病理生理：①大部分凝血（除III因子、VWF因子）因子，抗凝血及纤溶因子均在肝脏中合成。②凝血因子半衰期短：是肝功能受损的早期指标。③血小板减少；易引起DIC。④胆汁淤积：影响VITK的及收2、肝功能受损的凝血试验。（1）PT测定：①方法②参考值：11-14S活动度=病PT/正常人PTX100%PTR=病PT/正常人PTINR=PTRISI③意义：超过了3S为异常，反映肝脏合成Vitk依赖因子II、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ是否减少的重要试验。急性肝炎和重症肝炎：PT延长；慢性肝炎：PT正常；肝硬化：PT延长。（四）血浆凝血因子测定：（2）APTT：①方法②参考值：30-42S③意义：严重肝病时延长（延长10S的上为异常）（3）TT：①方法②参考值：16-18S③意义：肝硬化或暴发生肝功能衰竭时TT延长。（4）AT-Ⅲ：①方法②参考值：90-100%③意义：严重肝病时下降，合并DIC时更明显。1、病理生理：（1）氨的生成：①氨基酸或蛋白质在大肠杆菌作用产生氨。②尿素渗入肠道在大肠杆菌作用下产生氨。肝（2）氨的分解。氨→鸟氨酸循环→尿素→肾脏排泄。2、方法：标本应在15min内分离出血浆。3、参考值：18-72umol/L。4、意义：（1）升高：　　　　　　　　①生理性升高→高蛋白饮食。　　　　　　　　②病理性升高→肝病、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。（2）降低：贫血、低蛋白饮食。（五）血氨的测定病理生理：（1）脂类：胆固醇，胆固醇酯，磷脂，甘油三酯及游离脂肪酸。（2）脂蛋白：极低密度脂蛋白、高密度脂蛋、酰基转移酶。（3）与肝脏关系：由肝脏可合成胆固醇，胆固醇酯，磷脂，甘油三酯，脂肪酸及脂蛋白。血脂测定可评价肝脏对脂类代谢功能。（4）阻塞性脂蛋白X（LP-X）：胆道阻塞时血清中出现异常大颗粒脂蛋白。二、脂类代谢功能检测1、病理生理：（1）血清脂类：胆固醇、磷脂、甘油三酯和游离脂肪酸（2）肝脏与血脂：①胆固醇（cholescerol）：80%由肝合成。②卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（Lecithin-cholesterolacyltransferase,LCAT）全部由肝脏合成--胆固醇酯合成③肝病时：胆固醇和胆固醇酯减少。（一）血清胆固和胆固醇酯测定2、参考值：总胆固醇：2.9-6.0mmol/L胆固醇酯：2.34-3.38mmol/L胆固醇酯/游离胆固醇：3：13意义：①肝细胞损伤时：Tchol↓，胆固醇酯↓。②胆道阻塞时，游离胆固醇增加。胆固醇酯/游离胆固醇↓。（二）阻塞性脂蛋白X1、病理生理：胆道阻塞→胆汁中的磷脂逆流入血→出现大颗粒脂蛋白（阻塞性脂蛋白X（LP-X）。2、参考值：阴性。3、意义：①胆汁淤积性黄疸的诊断②肝内、外阻塞的鉴别诊断（＞2000mg/L)1、胆红素的代谢：（1）衰老RBC→Hb→珠蛋白+血红素→胆绿素→胆红素（80-85%来源于RBC；15-20%来源于肌红蛋白、POX、细胞色素氧化酶及骨髓无效红细胞）（旁路胆红素）。（2）游离胆红素→非结合胆红素→Y、Z蛋白结合→肝细胞内（SER）→葡萄糖醛酸结合→结合蛋红素→肠道（尿胆原和尿胆红素）。（3）胆红素的肠肝循环：肠道尿胆原→肠道吸收→血尿胆原→经门静脉到肝脏→胆红素→肠道2、病理：胆红素代谢障碍（1）RBC的破坏过多（2）肝细胞转运：结合、排泄障碍、胆道阻塞。三、胆红素代谢检测1、方法：J-G法（测定结合和非结合胆红素）2、参考范围：新生儿：0-1d：34-103umol/L1-2d：103-171umol/L3-5d：60-137umol/L成人：3.4-17.1umol/L3、意义（1）判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程：①隐性黄疸或亚临床黄疸：17.1—34.2umol/L②轻度黄疸：34.2—171umol/L③中度黄疸：171—342umol/L④重度黄疸：＞342umol/L（一）血清总胆红素的测定（2）推断黄疸原因：①溶血性黄疸：＜85.5umol/L②肝细胞性黄疸：17.1—171umol/L③不完全阻塞性黄疸：171-265umol/L④完全阻塞性黄疸：＞342umol/L（3）判断黄疸类型：①溶血性黄疸：STB↑伴非结合胆红素（UCB）↑②胆汁淤积性黄疸（阻黄）：STB↑伴结合胆红素（CB）↑③肝细胞性黄疸：三个均高1、方法：①STB：J-G法②CB：1min的J-G法胆红素③UCB：STB-CB2、参考值：CB：0-6.8mmol/LUCB：1.7-10.2mmol/L3、意义：（1）溶血性黄疸：CB/STB＜20%（2）肝细胞性黄疸：CB/STB：20-50%（3）阻黄：CB/STB：＞50%（4）肝炎早期、无黄疸性肝炎、失代肝硬化及肝癌：CB↑、STB正常。（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定（三）尿内胆红素测定1、病理生理：（1）尿中不可能有UCB：可有CB（2）CB的肾阈值：34umol/L2、测定方法：（1）加氧化法（2）试条：重氮反应法——紫色3、参考值：阴性4、意义：阳性提示尿中结合胆红素增加（1）胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞→结石、肿瘤、肝内胆管压力升高。（2）肝细胞损害（3）黄疸鉴别诊断：①肝细胞性或梗阻性黄疸尿内胆红素阳性②溶血性黄脏：尿胆红素阴性。（4）碱中毒：胆红素分泌增加。（四）尿中尿胆原测定1、生理：胆红素→肠道→尿胆原→吸收入血液→肾脏排泄→尿胆原。2、方法：试条中的苯甲醛反应3、参考值：定量：0.84-4.2umol/L定法：阴性或弱阳性4、意义：（1）在碱性尿中增多，在酸性尿中减少（2）增多：①肝阳性变损②RBC破坏增加③内出血及充血性心力衰竭④其它：肠梗阻（3）减少或缺少：①胆道梗阻②新生儿及长期服用广谱抗菌素四、胆汁酸代谢检测1、生理病理：（1）胆汁组成：胆汁酸盐、胆红素及胆固醇。（2）代谢过程胆固醇→初级胆汁酸（胆酸、鹅脱氧胆酸）（cholicacidchenodeoxycholicacid）→脱氧胆酸、石胆酸（lithocholiccuid）又叫次级胆汁酸→结合胆汁酸（甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸）→游离胆汁酸→在回肠95%回吸收→结合胆汁酸。（3）作用：①促进脂类食物及脂溶性Vitmin的吸收②保持胆固醇的溶解状态③促进胆汁的分泌（4）胆汁酸（BileacidBA）：反应肝脏合成、摄取及分泌功能2、方法：①空腹测定②餐后2人测定3、参考值：总胆汁酸：0—10umol/L4、意义：（1）增高：①肝细胞损害②胆道梗阻③门脉系统④进食后一过性升高五、血清酶及同工酶检测病理生理：1、酶蛋白：肝脏是人体酶含量最丰富的器官，酶蛋白占2/3。2、酶种类：数百种。3、用于临床诊断的酶蛋白：10余种。4、肝、胆细胞特异性酶：（1）肝细胞破坏：ALT、AST、LDH、醛缩酶。（2）肝细胞合成排泄障碍：ALP、r-GT。（3）肝纤维组织增生相关：MAO、脯氨酰羟化酶（PH）。5、同工酶（Lisoenzymes）：有组织、细胞、亚细胞结构特异性。（一）血清氨基转移酶及其同工酶1、血清氨基转移酶（转氨酶）（aminotransferases）（trarsaminase）（1）生理病理：①崔化氨基酸与α-酮酸之间氨基转移②ALT（丙氨酸氨基转移酶）（GPT）（谷丙转移酶）主要分布于肝中，在非线粒体中，半衰期为47h。③AST（aspratateamminotransterase）天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转移酶）（GOT），主要分布在心肌和肝脏（80%在线粒体中）半衰期为17h。④肝细胞受损时，ALT和AST释放入血清中。（2）方法：速率法（3）参考值：ALT：10-40u/LAST：10-40u/LALT/AST≤1（4）意义：（1）急性病毒性肝炎：①ALT、AST升高：可达100倍②酶升高程序与肝损伤程度无相关性。③胆酶分离：急性重症肝炎\肝细胞严重破坏时酶活性下降。（2）慢性病毒性肝炎：ALT、AST升高（100-200U/L）或正常，ALT/AST＞1；如AST升高显著时ALT/AST＜1提示进入慢活肝。（3）酒精性肝、药物肝、脂肪肝、肝癌时：转氨酶正常或升高，AST升高明显，ALT/AST＜1。（4）肝内、外胆汁淤积：转氨酶正常或轻度升高。（5）肝硬化时：正常或升高。（6）心梗6-8h后：AST升高。（7）其它疾病：肌肉疾病，肺、肾、胰梗死和传单转氨酶升高。2、AST同功酶：（1）ASTs和ASTm（2）轻、中度肝炎：ASTs为主（3）重症肝炎或暴发性肝炎：ASTm升高。（二）碱性磷酸酶及其同工酶1、ALP（Alkalinephosphatase）（1）病理生理：①分布于肝、骨骼、肾、小肠及胎盘中②ALP多为游离形式③肝病、骨骼生长、胆道阻塞时ALP升高。（2）方法：①ALP在碱性条件下水解磷酸酯生成磷酸。②速率法。（3）参考值：女生：1—12岁：＜500u/L＞15岁：40-150u/L男生：1—12岁：＜500u/L，12—15岁：＜700u/L＞25岁：40-150u/L（4）意义：①肝胆系统疾病：肝细胞损伤ALP轻度升高肝内外胆管阻塞，ALP明显升高。②黄疸鉴别：A、胆汁淤积性黄疸：ALP、Bil同时明显升高B、肝细胞性黄疸：TBil明显中度升高、GPT明显升高、ALP轻度升高。C、肝内局限性胆道阻塞（肝癌）：ALP明显升高；ALT轻度或正常，TBil正常③骨骼疾病：ALP升高明显④生长中的儿童，晚孕妇女：ALP生理性升高2、ALP同功酶：（1）分型：有ALP1、2、3、4、5、6分为肝型、骨型、胎盘型、小肠型（ALP2、3、4、5）;ALP1(胞膜与ALP2复物)、ALP6是IgG与ALP2复合物.（2）测定方法：电泳法（3）参考值：①正常血清中以ALP2为主（90%）；②儿童以ALP3为主（60%）③晚期妊娠以ALP4为主（40%-65%）（4）意义：①胆汁淤积性黄疸：100%为ALP1②急性肝炎时：ALP2明显增加③80%以上的肝硬化患者：ALP5增加。（三）r-谷氨酸转移酶及同工酶测定1、病理生理：①r-谷氨酰转移酶（r-glutamyltransferaseGGT）简称r-谷氨酰转肽酶，作用于谷胱甘肽。②肾脏、肝脏及胰腺中；存在于细胞膜和微粒体上。③血清中的r-GT多来源于肝胆系统2、方法，速率法3、参考值：男生：11-50u/L女生：7-32u/L4、意义：（1）胆道阻塞：胆管炎、胆汁性肝硬化r-GT升高。（2）肝癌：r-GT明显升高（3）急性慢性肝炎和肝硬化：急性肝炎中等升高，慢性和活动性肝炎可正常。（4）酒精性和药物性肝炎：GGT中等或明显升高。（5）其它：脂肪肝、胰腺炎、肿瘤、前列腺肿瘤也升高。5、同功酶：r-GT1、r-GT2、r-GT3→其中r-GT2肝癌中升高。（四）、α-L-岩藻糖苷酶测定（AFU）（α-L-fucosidase）1、生理病理：（1）存在于：肝、脑、肺、肾、胰、白细胞、纤维组织（2）参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂的代谢。2、方法：速率法3、参考值：27.1±12.8u/L4、临床意义：（1）用于岩藻糖苷蓄积病的诊断：AFU下降（2）肝癌的诊断：AFU显著增高，术后会下降（五）谷氨酶脱氢酶的测定：（glutaminedehydrogenaseGLDH）(GDH)1、生理病理：（1）存在于肝脏、心肌和肾脏等器官组织中（2）仅存在于细胞中的线粒体内（3）使L-谷氨酶脱氢2、方法：速率法3、参考值：男：0-8u/L女：0-7u/L4、意义：（1）肝细胞坏死：毒素性肝病或洒精性肝病时增加（2）慢性肝炎、肝硬化：明显增加。（3）急性肝炎：增加但不如ALT明显；（4）肝癌、阻塞性黄疸GDH正常。（六）5’-核苷酸酶的测定（5’-nucleotidase,5’-NT）是一种碱性单磷酸酯酶。1、参考值：0-11u/L2、意义：与ALP类似（七）单胺氧化酶1、生理病理：（1）MAO（monoamineoxidase）：含铜酶：分布于肝、肾、胰、心等器官。（2）肝细胞中的MAO存在于线粒体中。（3）催化单胺的氧化脱氢反应。（4）MAO加速胶原纤维的交联，用于肝脏纤维程度的诊断。2、参考值：0-3u/L3、意义：（1）肝病变：80%肝硬化者MAO升高。（2）肝炎：急性肝炎正常或轻度增高，慢肝在多正常、中、重度慢性肝炎有50%人升高。（3）肝外病变：充血性心衰，糖尿病，甲亢及系统性硬化症MAO升高。（八）脯氨酰羟化酶测定：（prolylhydroxylasePH）1、生理病理：（1）是胶原合成酶（2）脏器纤维化时，PH升高（3）肝硬化时，胶原纤维合成亢进，PH升高。2、参考值：39.5±11.87ug/L3、意义：（1）肝纤维的诊断（2）肝脏病变随访：慢性肝炎或肝硬化时PH会进行性增加。六、其它检测（一）III型前胶原氨基末端肽测定（PIIIP）1、生理病理：（1）慢肝、肝硬化→CT合成增加即胶原合成增加（2）前胶原→III型胶原+PIIIP，PIIIP进入血清中，PIIIP升高。2、方法：放免方法3、参考值：正常人100ng/L＞150ng/L为异常4、意义：（1）肝炎时，PIIIP升高，好转后恢复正常，持续升高提示转为慢活肝。（2）酒精肝：PIIIP增高（3）肝硬化：PIIIP可靠地反映肝纤维化的程度（4）用于免疫抑制监护指标：用于甲氨蝶呤治疗后慢活肝的疗效指标（二）III型胶原及分解片段（7S片段和NC1片段）1、生理病理（1）Ⅳ型胶原（collegenIV、CⅣ）：由三股螺旋中心区、氨基末端7S片段和羟基末端球状（NC1）片段。（2）血清中CⅣ、7S和NC1由基膜降解而来。（3）肝硬化时：CⅣ增加，CⅣ降解酶也增加，因此，血清中CⅣ、7S、NC1也增加。（4）CⅣ、7S及NC1作为肝硬化的指标。2、方法：RIA法3、参考值：NC1片段：5.3±1.3ug/ml4、意义：肝硬化、慢迁肝、慢活肝时，NC1升高（三）血清铜测定1、生理病理（1）铜（Copper）：分布于肝、肾、脑组织中（2）小肠吸收→血浆蛋白→肝脏→胆汁外排（3）血清铜与α2球蛋白结合成铜蓝蛋白。2、参考值：11-22umol/L3、意义：（1）增高：①胆汁淤积、肝硬化、肝癌②风湿病③其它：贫血、甲亢（2）降低：肝豆状核变性，肾病综合征、烧伤、营养不良。第二节常见肝脏病检测指标变化特点一、急性肝损伤1、急性肝损伤（acutehepaticinjury）：在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤。2、类型：急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、急性毒性损伤3、检测指标：（1）ALT＞300u/L，可大于100倍以上。（2）AST＞200u/L，可大于10倍—100倍以上。（3）蛋白质代谢变化不大。（4）胆红素：儿童较少见，在成人多见的结合胆红素为主。（5）PT：是急性肝损伤重要的预后指标。二、慢性肝损伤1、慢性肝损伤（chronichepaticinjury）：肝细胞发生持续性损伤大于6个月。2、类型：慢性病毒性肝炎、自免肝、Wilson病、血色素沉着症，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，酒精肝炎。3、检测指标的变化（1）ALT、AST：多轻度增高，病毒性慢肝ALT/AST＞1，洒精性肝炎时ALT/AST＜1。（2）ALP（3）胆红素（4）疾病相关试验：自身抗体（ANA、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体检测）。三、肝硬化1、肝硬化（livercirrhosis）：肝纤维化2、检测指标：（1）ALT/AST＜1（2）PT延长，Plt减少（3）白蛋白减少，球蛋白升高（4）肝纤指标①反映胶原产生及降解的血清指标：MAO、PH、PⅢP、IV型胶原（CIV、7S、NCI片段）、透明质酶（hyaluronicacidHA）、层粘连蛋白（LaminLN）②测定血清非胶原相关成分第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用1、健康体格检查时：ALT、AST、r-GT、A/G比值及肝炎病毒标志物，可增加，ALP、TP及蛋白电泳。2、无黄疸性肝病时：（1）急性：ALT、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒标志物。（2）慢性：增加AST、ALP、r-GP、TP、A/G3、黄疸的诊断：TB、CB、尿胆原、尿胆红素、ALP、r-GT、LP-X、胆汁酸。4、原发性肝癌：ALP、AST、TB、CB、AFP、r-GT及同功酶、ALP及同功酶。5、肝纤维化或肝硬化时：ALT、AST、TB、A/G，蛋白电泳：MPO、PH及PIIIP。6、疗效判断及病情随访：（1）急性肝炎：ALP、AST、前白蛋白、STB、CB、尿胆原胆红素。（2）慢性肝炎：ALP、AST、STB、CB、PT、TPA/G、MPO、PH、PIIIP。（3）肝癌：AFP、GGT、ALP及同工酶。