住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识解读

住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识解读2021版202X/10/14国际血管联盟中国分部护理专业委员会1WORKREVIEW概述CONTENTS目录CONTENT2风险评估UNDERWORK3预防护理WORKHARVEST4护理文书FUTUREOUTLOOK5护理质量评价UNDERWORKVTE包括静脉血栓栓塞症（VTE）血栓找上门……仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病。住院患者医院内可预防的死亡原因之一。医院VTE预防护理与管理仍存在缺陷。政策-中国医院质量安全管理2018年团体 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 VTE高风险科室（骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等）应成立VTE防治小组，科室制定预防 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。VTE高危科室01020304骨科呼吸科肿瘤科ICU05060708妇产科心血管内外科神经内外科急诊医学科VTE预防重点患者-2021年三级医院等级评审第四章-单病种（术种）质量控制指标明确31项主要手术ICD-9-CM-3围手术期预防深静脉血栓栓塞心脏瓣膜、搭桥手术脊柱融合手术髋膝关节置换手术胃、肠手术肾、膀胱手术肝手术妇科手术Ｗｅｌｌｓ或Ｇｅｎｅｖａ疑似急性PTE患者Ｃａｐｒｉｎｉ根据医院临床评估便捷和应用需求不同,也可用于所有住院患者Ｃａｐｒｉｎｉ外科患者Ｐａｄｕａ内科患者评估工具通过血栓风险分层确定患者采取的预防措施，以保证VTE的有效预防。血栓风险评估所有患者入院24ｈ内完成血栓风险评估01手术（含介入手术）患者术后６ｈ内再次评估02转科患者转入6h内及患者出院前再次评估03当患者VTE危险因素变化时随时评估04血栓风险评估时机内科患者IMPROVE评分表外科患者外科病人出血并发症危险因素评估表出血风险评估目的：降低出血事件的发生率，确保患者安全。评估工具使用抗凝药物进行血栓预防时1出血风险评估时机在应用抗凝药物期间也应定期评估3重新更换抗凝药物或病情加重/手术/妊娠状态等情况时，及时进行出血风险再评估2临床表现评估影像学评估检验评估患侧肢体肿胀和疼痛是DVT最常见的临床表现，肢体皮肤颜色和温度改变，严重时发生股青肿。血栓较小患者临床表现并不明显。PICC血栓，存在双上肢臂围不等，患侧肢体酸胀、肿痛或肢体运动障碍，肢体红斑或麻木感等表现。突然出现呼吸改变，应警惕急性PTE发生。PTE严重时可导致休克甚至猝死。1.彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查首选方法。2.超声扫描。计算机断层扫描血管造影（CTA）。磁共振静脉成像。静脉造影是DVT诊断的金标准。CTA是确诊PTE首选检查方法和金标准。Ｄ-二聚体可用于筛查急性VTE。在肿瘤、手术、创伤和妊娠等，Ｄ-二聚体也会升高，但若患者Ｄ-二聚体进行性升高，则高度怀疑VTE，应进一步进行影像学检查。若患者无VTE相应表现,Ｄ-二聚体检测呈阴性,可排除不稳定或活动期VTE。其他评估预防策略在无禁忌情况下，所有住院患者均应采取VTE基础预防措施12低危建议机械预防3中危建议予药物预防和（或）机械预防4高危建议予药物预防联合机械预防5在使用药物预防前需评估出血风险，如存在出血风险，应采取机械预防，血栓风险高危患者一旦出血风险降低或消失，立即加用药物预防。预防措施基础预防预防措施及护理机械（物理）预防药物预防基础预防早期活动1.卧床患者早期活动和腿部锻炼。2.建议尽早下床活动。3.PICC置管患者置管侧上肢可行握拳、松拳运动。避免脱水在患者病情允许下，给予患者适度补液，保证患者足够的水化，避免血液浓缩，建议患者饮水1500-2500ｍl/ｄ。其他措施做好患者健康宣教，向患者讲解血栓预防相关知识,指导患者养成科学合理的饮食习惯,建议患者改善生活方式，如戒烟限酒、控制血糖及血脂等。早期活动机械预防-抗血栓袜AES适应症长时间卧床或静坐者、孕妇、术后下肢制动者。禁忌症严重下肢水肿严重周围神经病变肺水肿腿部畸形或腿部皮炎致无法穿着AES严重下肢动脉疾病不推荐缺血性卒中患者穿着AES预防VTE注意事项选择合适长度1.膝下型AES测量部位小腿最大周长处。2.大腿型AES尺寸确定除需测量以上两个部位外，还应增加测量腹股沟中央部位向下5cm部位周长。注意事项确保患者/家属/长期主要照顾者已掌握正分别为踝部最小周长处、确穿脱步骤和清洗方法。在AES使用期间，建议患者白天、晚间和夜间均穿着，直到患者活动量不再明显减少或恢复到疾病前活动水平。注意事项应每天至少脱下一次以评估患者下肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动情况以及肢体有无疼痛、麻木等，保持腿部清洁，确保AES平整，避免袜身下卷，如出现皮肤损伤停用或腿部肿胀排除VTE重新测量腿围选择合适尺寸AES。禁忌症适应症适应症长时间卧床者术后下肢制动者脑卒中患者禁忌症疑似或确诊为急性期VTE（未实施去栓治疗）对腿套严重过敏下肢存在感染、丹毒急性淋巴管炎开放性伤口严重心力衰竭下肢动脉缺血性疾病注意事项建议外科患者术后即刻使用IPC，尽可能在双腿实施，充气压力35-40mmHg，建议每天使用18h（除非因其他操作需移除）一旦患者可以下地活动即可停止。注意事项操作过程中注意患者保暖，防止体温过低如一侧肢体存在伤口等情况不宜应用，可注意事项在无使用禁忌情况下，避免器械相关性损伤，当多个患者使用同一设备时，必须采取适当的措施防止交叉感染如果是非一次性腿套，在使用后应采用７５％乙醇或含氯消毒在对侧肢体实施预防。液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依厂家说明书而定。机械预防-间歇充气加压装置IPC适应症禁忌症机械预防-足底静脉泵VFP适应症同IPC禁忌症同IPC注意事项一般压力130mmHg左右，使用时间为30-60min／次，2-3次/ｄ或根据医嘱执行。注意事项其他同IPC适应症禁忌症机械预防-经皮电刺激装置TENS原理增加下肢静脉血液流速和流量，减轻静脉淤滞，另外，肌肉收缩释放肌肉生长因子引起的抗炎作用也有助于预防DVT的发生。不是各大指南首推的机械预防方法，主要与TENS对皮肤刺激带来患者不适感有关。使用期间，注意观察患者应用部位皮肤，若出现过敏、皮肤损伤等，应及时调整部位或停止使用。注意事项不是首选机械预防-健康教育医护人员应告知患者/家属/长期主要照顾者VTE发生风险和后果及采取机械预防措施的必要性12指导正确应用机械预防措施3告知应用方法、持续时间及应用期间注意事项4可能出现的不良反应和应对方案药物预防-药物选择凝血酶间接抑制剂，主要包括普通肝素和低分子肝素A凝血酶直接抑制剂，如阿加曲班B维生素Ｋ拮抗剂，主要为香豆素类，代表药物是华法林C凝血因子Ⅹａ直接抑制剂，如直接口服抗凝药物（利伐沙班）D凝血因子Ⅹａ间接抑制剂，常用药物为磺达肝素E药物预防-用药评估患者出血风险降低而血栓风险持续存在时，建议采用药物预防替代机械预防。用药前评估患者是否存在与药物预防相关的潜在禁忌，并对患者进行肾功能、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的基线评估。一二药物预防-预灌式抗凝药皮下注射方法注射前无须排气，保持空气完全处于药液上方。提捏腹壁皮肤凸起皱褶皱褶最高点垂直进针，注射时保持皮肤褶皱高度不变进针后推注药液前可不抽回血4.推注药液10s，药液推毕后停留10s,拔针后无须棉签按压。药物预防-新型口服抗凝药物DOACs代表药物利伐沙班规格10mg15mg20mg服药方法有较高的口服生物利用度（≥８０％）空腹或随餐服用均可。空腹服用，不能完全在胃内被吸收，会降低其药效。推荐与，食物同服，以延缓药物在胃内排空的时间，达到较高的生物利用度。药物预防-护士注意事项A用药期间，护士应动态观察用药效果和实验室检查B注意评估有无发生出血不良反应C一旦出现立即汇报医生D在护理病历中记录药物预防-健康教育A患者/家属/长期主要照顾者遵医嘱按时服药，不随意调整药物剂量或停药，及时复查相关实验室检查结果。B指导观察有无局部或全身出血倾向，清楚讲解潜在药物不良反应和与其他药物、食物之间的相互作用。C嘱患者避免磕碰，刷牙宜使用软毛牙刷D若因其他疾病就医时，需要主动告知医护人员正在服用的抗凝药物。护理文书0102机械预防措施的应用和移除时间03实施机械预防时患者皮肤评估结果04药物预防管理（如药物名称、剂量、时间、途径、并发症等）VTE风险因素（可通过血栓风险评估表体现）及采取的预防措施05与VTE预防 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 有任何差异的原因（如患者应采用机械/药物预防但实际未应用等情况机械/药物预防期间出现的不良反应及采取措施06对患者实施健康教育的内容07质量管理内容制定全年VTE预防护理质量管理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 01布置全年VTE预防相关护理督查内容02组织各病区护士进行VTE相关 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 和考核03制作/更新VTE健康教育资料并全院发放04统筹多学科VTE护理会诊05协助开展VTE护理相关科学研究06VTE预防护理管理标准化07质量管理评价A定期进行病区VTE护理质量自查及各病区VTE护理质量互查质量指标监测：风险评估率措施落实率血栓发生率血栓病死率B小结VTE可防可控；规范的VTE预防护理与管理是VTE预防的重要保障，对降低VTE的发生率具有重要意义；希望本共识的制定能为护理人员VTE预防护理实践提供指导与帮助。THANKS202X/10/14