临床病理学限选课总结3PPT课件

血管球毛细血管壁为滤过膜（filteringmembrane）：内皮细胞基底膜脏层上皮细胞肾小球毛细血管：◆内皮细胞（Endothelium）：胞体布满70-100nm窗孔，呈不连续状。细胞表面含大量带负电荷唾液酸糖蛋白◆肾小球基底膜（GBM）：Ⅳ型胶原、LN、硫酸肝素、FN、内动蛋白等。◆脏层上皮细胞（Visceralepitheliam）：胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷唾液酸糖蛋白。系膜细胞系膜基质将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能，肾小球血管系膜:第二节肾小球疾病(glomerulardisease)肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN)以肾小球损害为主的一组疾病主要临床表现:蛋白尿、血尿、水肿、高血压分类：原发性：原发病变在肾小球继发性：全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮过敏性紫癜、高血压、糖尿病等。一、病因及发病机制(原发性)大量临床和实验研究表明:为Ⅲ型变态反应免疫复合物性变态反应(一)循环免疫复合物沉积相关抗原：内源性抗原：非肾小球性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等。外源性抗原：病原体成分（细菌、病毒、寄生虫、真菌、螺旋体等），药物，外源性凝集素，异种血清等致病机制：内、外源性可溶性Ag（非肾小球性）＋Ab→→在血液循环中形成免疫复合物→→沉积于肾小球→→引起肾小球损伤(Ⅲ型变态反应)。影响因素：1.复合物分子大小2.溶解度3.所携带电荷的种类4.抗原与抗体的数量比例电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积沉积部位：内皮C与基底膜之间：含阴离子复合物不易通过BM基底膜与足细胞之间：含阳离子复合物可穿过BM系膜区：电荷中性复合物免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜区出现颗粒状荧光结局：①Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞噬降解，炎症随之消退。②大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成沉积，引起慢性膜性增生性肾炎。（二）原位免疫复合物形成（insituimmunecomplexdeposition)（在发病中起主要作用）Ab＋Ag（肾小球性、植入肾小球性）→→肾小球原位免疫复合物形成(1)肾小球固有成分①肾小球基底膜抗原--抗GBM性肾炎肺出血肾炎综合征成分：层粘连蛋白、胶原的α链、Ⅳ型胶原α3链羧基端的非胶原区(NCI)、蛋白聚糖、巢蛋白等②β1整合素等上皮细胞抗原→→膜性肾小球肾炎③系膜抗原（系膜基质抗原、细胞表面抗原Thy1.1）→→-系膜增生性肾小球肾炎④血管紧张素转换酶抗原→→抗内皮细胞抗原(2)植入性抗原非肾小球抗原+肾小球某一固有成分→→植入抗原→→相应抗体→→抗原抗体在肾小球内原位结合成分：免疫球蛋白、细菌、病毒和寄生虫等感染的产物和某些药物(三)细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用许多证据表明：致敏T淋巴细胞、巨噬细胞产物→→肾炎发生、发展(四)肾小球肾炎发生中的炎症介质1.补体的激活C5b～9→→膜攻击复合物使细胞溶解破坏.产生多种蛋白水解片段和生物活性物质→→引起炎症反应：C3a、C4a和C5a→→组织胺→→毛细血管通透性增加C5a→→阳性趋化→→白细胞2.炎细胞及其产物中性白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、自然杀伤细胞和血小板→→多种蛋白溶解酶、血管活性物质→→变质、渗出和增殖3.肾小球固有细胞及其产物肾小球固有细胞(系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞)分泌多种介质:多肽细胞因子(白介素1,6,8、上皮细胞生长因子、转化生长因子、血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子、集落刺激因子、肿瘤坏死因子等)生物活性酯、蛋白酶、胶原酶、凝血及纤溶因子、活性氧等并产生粘附糖蛋白和基质→→促进增生和硬化二、临床表现(一)尿的变化1.少尿或无尿少尿(oliguria)：24h尿量﹤400ml无尿(anuria)：24h尿量﹤100ml2.多尿、夜尿和等比重尿多尿(polyuria)：24h尿量﹥2500ml3.血尿血尿(hematuria)：﹥1个RBC/HP肉眼血尿(grosshematuria):﹥0.1%的血液镜下血尿(microscopichematuria)4.蛋白尿蛋白尿(proteinuria):﹥150mg/日肾小球严重损伤﹥3.5g/日选择性蛋白尿(selectiveproteinuria)白蛋白等低分子蛋白肾小球的电荷和大小选择屏障损伤较轻非选择性蛋白尿(non-selectiveproteinuria)球蛋白等大分子蛋白肾小球的选择屏障损伤较重5.管型尿透明管型(白蛋白)颗粒管型(细胞碎片)细胞管型(上皮细胞、红细胞、白细胞）(二)系统性改变1.肾性水肿(renaledema)血浆渗透压下降+水钠潴留颜面水肿、腹水、胸水2.肾性高血压(renalhypertension)体内水钠潴留→→有效循环血量增多肾小球缺血→→肾素分泌增多3.血肌酐值﹥2.5mg/dl：肾功能不全（正常值0.7～0.2mg/dl）4.肾性贫血和肾性骨病肾性贫血(renalanemia)促红细胞生成素减少肾性骨病(renalosteopathia)电解质紊乱→钙磷代谢失调→骨质疏松(三)肾小球肾炎的临床综合征1.急性肾炎综合征(acutenephritissyndrome)血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿毛细血管内增生性肾小球肾炎。2.快速进行性肾炎综合征(rapidlyprogressivenephritissyndrome)血尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾衰新月体性肾小球肾炎3.慢性肾炎综合征(chronicnephritissyndrome)病程﹥半年，缓慢发展为肾衰4.肾病综合征(nephroticsyndrome)大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症低蛋白血症膜性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化5.反复发作性或持续性血尿(recurrentorcontinuoushaematuria)肉眼血尿或镜下血尿IgA肾病6.隐匿性肾炎综合征(occultnephritissyndrome)无症状，镜下血尿或蛋白尿系膜增生性肾小球肾炎7.肾功能衰竭(renalfailure)血肌酐和尿素氮升高高血压，少尿、无尿或多尿8.尿毒症(uremia)体内毒性物质的刺激和水电解质失衡→→多系统出现病变（水肿+纤维素性炎+肾性贫血和肾性骨病） 三、基本病变和病理学分类(一)基本病变1.变质性变化(各种蛋白溶解酶和细胞因子)基底膜变性通透性增加肾小球固有细胞变性→→纤维素样坏死2.渗出性变化中性白细胞和单核细胞中性白细胞（蛋白水解酶）→→破坏内皮细胞、上皮细胞及基底膜红细胞漏出3.增生性病变肾小球中任何细胞、基质都可以增生1）毛细血管内皮细胞血管系膜细胞明显增生时→毛细血管腔狭窄甚至闭塞2.肾小球的上皮细胞（主为壁层上皮细胞）增生，形成新月体或环形体3.毛细血管基底膜增厚4.血管系膜细胞和基质增生(二)病理学分类病理学分类的原则：①病变肾小球的分布特点②肾小球内增生细胞的种类和分布特点1.轻微肾小球病变2.局灶性节段性肾小球肾炎3.局灶性节段性肾小球硬化4.弥漫性肾小球肾炎(1)膜性肾小球肾炎(2)增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球炎新月体性肾小球肾炎(3)硬化性肾小球肾炎5.IgA肾病6.未分类肾小球肾炎四、原发性肾小球疾病(一)轻微肾小球病变(minimalchangedisease)轻微病变性肾小球肾炎(minimalchangeglomerulonephritis)肾小球无病变，主要为肾小管上皮细胞脂肪变性病理变化：光镜：肾小球无病变近端肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡脂性肾病(lipoidnephrosis)。电镜：上皮细胞足突部分融合足突病(footprocessdisease)免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积临床特点：多见幼儿，2-8岁可继发于上感或预防接种后临床主要表现肾病综合征糖皮质激素治疗对90%以上病儿有明显疗效，预后好部分出现激素依赖性<5%儿童→慢性肾衰发病机制：尚不清，通常认为与肾小球基底膜所带的负电荷减少有关。负电荷减少→→带负电荷的血浆蛋白通过毛细血管壁漏出。(二)局灶性节段性肾小球病变1.局灶性增生性肾小球肾炎(focalproliferativeglomerulonephritis)病变肾小球占全部肾小球的50%以下，多数病例在30%以下。继发性局灶性肾小球肾炎多见（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、细菌性心内膜炎等）病理变化光镜：局灶性节段性系膜增生、毛细血管纤维素样坏死或硬化免疫荧光：IgG和补体C3在肾小球系膜沉积纤维素样坏死区有纤维素沉积电镜：系膜细胞和基质增多，部分可见系膜区有电子致密沉积物临床表现较轻，表现为隐匿性肾炎或血尿主要为肉眼或镜下血尿红细胞管型蛋白尿通常较轻2.局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化症(focalsegmentalglomerulosclerosis)局灶性肾小球肾炎的特殊类型部分肾小球发生节段性硬化为特征病理变化光镜：部分肾小球（皮髓质交界处的肾小球）呈节段性玻璃样硬化免疫荧光：IgM和C3沉积电镜：肾小球基底膜厚薄不均上皮细胞足突融合系膜基质增多伴电子致密物沉积临床表现肾病综合征、伴血尿和高血压对糖皮质激素治疗不敏感病变为进行性约半数在5年内发展至肾衰发病机制：未明，一般认为①IgM、C3→→GBM通透性↑→→血浆蛋白↓→→节段性硬化②细胞因子→→蛋白尿与轻微病变性肾炎区别：①血尿、高血压出现率高，常有肾小球滤过率↓②非选择性蛋白尿③皮质类固醇治疗不敏感④免疫荧光显示病变处IgM、C3沉积（三）膜性肾小球肾炎（membranous,glomerulonephritis)简称膜性肾炎，又称膜性肾病(membranousnephropathy)成人肾病综合征的最常见原因原因：原发性：原因不明，85%。继发性：慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病、恶性肿瘤、SLE、中毒、糖尿病、甲状腺炎等。病理变化光镜：弥漫性毛细血管基底膜增厚上皮下免疫复合物沉积免疫复合物之间新生的基底膜样物质形成钉状突起(spike)肉眼：大白肾电镜：Ⅰ期：上皮下散在小型电子致密物上皮细胞足突融合Ⅱ期：上皮下电子致密物增多、分布均匀新生基底膜样物质→→钉状突起Ⅲ期：基底膜样物质继续增多、包绕电子致密物，基底膜进一步增厚Ⅳ期：不规则增厚的基底膜呈虫蚀状→→弥漫增厚临床表现：肾病综合征（非选择性蛋白尿）结局：多呈慢性进行性，对激素不敏感，约半数患者发病后十年左右进展至慢性肾功能衰竭(四)系膜增生性肾小球肾炎(mesangialproliferativeglomerulonphritis)弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多晚期病例系膜硬化显著病理变化光镜：弥漫性系膜细胞增生系膜基质增多免疫荧光：系膜区沉积IgA沉积－IgA肾病IgG及C3沉积－IgG肾病IgM和C3沉积－IgM肾病电镜：系膜细胞和系膜基质增生低密度电子致密物沉积临床表现主要表现为隐匿性肾炎综合征部分表现蛋白尿甚至肾病综合征重度系膜增生者，损伤肾功能发展可导致系膜硬化和肾小球硬化(五)毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)病变特点：弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生伴嗜中性粒细胞和巨噬细胞浸润多数病例与感染有关，又称感染后肾炎：链球菌感染后肾炎非链球菌感染性肾炎5-14岁儿童好发、成人也有发生主要临床表现为急性肾炎综合征病因和发病机制：病原菌：1.A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型等）咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发生，血清抗“O”↑2.肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝炎病毒等发病机制：Ag+Ab→→Ag－Ab可溶性复合物→沉积肾小球→炎（Ag≈Ab）（补体沉积）病理变化1.肉眼：大红肾或称“蚤咬肾”①双侧肾弥漫肿大②色红、表面散在小出血点③切面被膜紧张、散在小出血点皮质增宽2.光镜：肾小球：弥漫性肿胀、细胞数目显著增多(hypercellular)肾小球细胞增多--内皮细胞、系膜细胞肿胀、增生→阻塞压迫毛细血管腔→肾小球缺血严重者：毛细血管壁可发生节段性纤维素样坏死→破裂、出血肾小管：①近曲小管上皮细胞水变性、脂肪变性及玻璃样变②肾小管管腔可见各种管型：细胞管型、颗粒管型、蛋白管型肾间质：充血、水肿，淋巴细胞、中性粒细胞浸润4.电镜：①细胞增生及肿胀②基底膜与脏层上皮细胞之间见高密度、大团块驼峰状(hump)电子致密沉积物③沉积物处脏层上皮细胞足突融合或消失④中性粒细胞侵蚀内皮细胞，直接贴附于毛细血管基底膜上临床病理联系：1.尿的变化尿量：少尿、无尿尿质：血尿、蛋白尿、管型尿2.水肿3.高血压（水钠潴留）结局：预后较好，以儿童链球菌感染后GN更好95%→完全恢复少数→慢性极少数1%患儿→新月体GN成人15%～50、儿童1%-2%→转为慢性(六)膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeGN）病变特点：1.基底膜的增厚2.系膜增生分型：Ⅰ型：90%----系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillaryglomerulonephritis)Ⅱ型：10%----致密沉积物病(densedepositdisease)持续性血清补体降低----低补体血性肾小球肾炎(hypocomplementicglomerulonephritis)病理变化光镜：Ⅰ型：1.弥漫性系膜细胞和系膜基质重度增生、基底膜呈双层、多层状2.肾小球呈明显的分叶状Ⅱ型：1.系膜增生轻2.肾小球分叶状结构不明显免疫荧光：Ⅰ型：IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积---毛细血管壁和系膜区Ⅱ型：大量补体C3沉积---毛细血管壁和系膜区电镜：1.系膜细胞和系膜基质增生伴系膜插入系膜细胞和系膜基质插入到基底膜和内皮细胞之间2.肾小球内可见电子致密物Ⅰ型：位于基底膜内皮侧及系膜区域Ⅱ型：电子致密物的电子密度﹥Ⅰ型沿基底膜致密层呈带状分布临床特点：①两型相似、均多见于青少年、女性稍多于男性②多表现肾病综合征、部分为血尿或蛋白尿占原发性肾病综合征5-10%、50%～70%病人10年内出现慢性肾衰③Ⅱ型在行肾移植后有复发倾向④皮质类固醇治疗可延缓病情，Ⅱ型较Ⅰ型预后差(七)新月体性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎Rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN临床表现：快速进行性肾炎综合征，快速进展为肾衰。病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生→→新月体形成，又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。分型：Ⅰ型：抗基底膜型、患者血内有GBM抗体Ⅱ型：免疫复合物介导型、病变肾小球内有免疫复合物沉积Ⅲ型：血管炎型、患者血内有中性白细胞胞浆抗体(ANCA)Ⅳ型：抗基底膜和血管炎混合型、患者血内ANCA和抗GBM抗体均阳性Ⅴ型：特发型、所有抗体均阴性病理变化：1.肉眼：大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚2.光镜①新月体或环形体形成：壁层上皮细胞明显增生渗出：单核巨噬细胞少量中性粒细胞较多纤维蛋白〉50%肾小球新月体细胞性细胞纤维性纤维性肾小囊壁增厚并与球丛粘连→肾小囊腔闭塞→肾小球血管袢受压→萎缩、纤维化、玻璃样变→②毛细血管壁发生纤维素样坏死、出血③肾小管上皮细胞玻璃样变、病变肾单位所属肾小管萎缩、消失④肾间质水肿、炎细胞浸润、后期纤维化3.免疫荧光：Ⅰ型和Ⅳ型：IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积Ⅱ型：免疫球蛋白和C3在肾小球沉积Ⅲ型和Ⅴ型：IgG和C3阴性电镜：肾小球基底膜不规则增厚、有时可见基底膜断裂缺损、新月体形成Ⅱ型可见电子致密物沉积临床病理联系：快速进行性肾炎综合征1.明显血尿：毛细血管壁纤维蛋白样坏死→大量红细胞漏出2.少尿、无尿、氮质血症：新月体形成→肾小球阻塞3.高血压、水肿：4.肾功能衰竭：肾小球最终纤维化、玻璃样变、肾单位功能丧失结局：极差、80%以上数周到数月死于尿毒症肺出血肾炎综合症(Goodpasture’ssyndrome)自身免疫性疾病青年男性致敏机制不清抗肾小球基底膜病简称anti-GBMdisease自身抗基底膜抗体(IgG型)抗原是基底膜Ⅳ型胶原上的一个位点＋肾小球→→基底膜→→激活补体→→基底膜严重损伤＋肺泡毛细血管基底膜→→肺毛细血管出血病变：光镜：大部分肾小球内有新月体形成电镜：GBM破裂周围红细胞和纤维蛋白聚集免疫荧光：免疫球蛋白和补体沿GBM沉积呈连续性线性荧光临床表现：复发性血尿、轻度蛋白尿高血压、咯血晚期进展为快速进行性肾功能衰竭预后差（八）IgA肾病(lgAnephropathy）1.青年和儿童多见，临床表现反复发作血尿或伴蛋白尿、少数肾病综合征2.血清IgA水平升高3.病因不清，发病有地区性，亚洲和太平洋地区发病率最高病理特点：1.免疫组织化学：系膜区大量IgA沉积2.免疫荧光：系膜区有IgA和C3沉积3.电镜：系膜区，特别是旁系膜区电子致密沉积物25-50%缓慢进展、20年内出现慢性肾衰年龄↑、蛋白尿↑、BP↑或肾活检有血管硬化、新月体形成者预后差