2015年护理安全
分析
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护理部2016年1月主要内容2015年护理安全情况2015年护理不良事件特征原因分析启示一、2015年护理安全情况welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience概况全年未发生护理安全事故压疮发生率0接报护理不良事件22起1月12:30，某病房卫生间，患者如厕后即将离开坐便器时突感头晕后跌倒。当时家属在旁陪护，未告知医护人员，将其扶上床。医生次日查房时患者诉右肩部疼痛，并告知医生跌到经过。后果：患者右锁骨骨裂。一、2015年护理安全情况17:40，某病房，患者准备上厕所时跌倒在床旁地面上，当时无家属陪伴。后果：患者左股骨粗隆间骨折。3月13:50，某病区，当班护士给某床患者从右小腿静脉采血后未松止血带。后果：患者右足中度水肿，原止血带压迫处瘀紫。一、2015年护理安全情况20:46，某病房，家属到护士站告知患者自行拉下床栏下床小便，不慎跌倒。后果：患者前额处有一长约3cm三角形伤口。13:20,某手术间，手术结束后，护士未及时取下刀片，将手术刀放置在治疗车边缘，推车至污洗间，准备终末处理，护工经过时不慎被刀片划伤腰部。后果：护工划伤腰部，伤口约3cm。5月02:10，某病房，患者自行将腹膜引流管拔出。潜在后果：影响治疗效果，处理不当易造成医疗纠纷。一、2015年护理安全情况02:00，某病房，患者诉右边脖子疼痛，护士查看深静脉置管在位通畅，局部皮肤无异常，汇报值班医生，医生让次日早上拔出。次日早晨交接班发现病人深静脉置管脱落。潜在后果：病人可能发生感染，处理不当易发生医疗纠纷。6月一、2015年护理安全情况20:00，某病区公共卫生间，患者在家属陪同下到公共卫生间解小便，后被蹲位便器突出部分绊倒。后果：患者肱骨内、外踝骨折。7月19:40，某病房卫生间，患者在家属陪同下上厕所，从马桶上起身时臀部着地。后果：患者诉腰部疼痛，有其他部位潜在损伤的危险。一、2015年护理安全情况12:00，某病区，护士分发处方药，未仔细核对处方，把一出院病人的药分发给在院病人。潜在后果：病人发生药物不良反应。00:30，某病房，患者上厕所途中不慎跌倒。后果：患者头部有6cm外伤，CT显示皮下血肿，未有颅内出血病变。10月一、2015年护理安全情况08:00，某病房，护士为病人进行膀胱冲洗时将针头刺入气囊侧末端导致气囊漏气，后患者翻身时尿管滑出。后果：因操作不当给患者带来二次插管的痛苦。15:00，某病房卫生间，患者上厕所时不慎将导管脱落。潜在后果：影响治疗效果。10月06:00，某病房，患者在家属陪同下如厕后回床，自行上床时体力不支跌倒，头部磕碰于床栏。后果：患者左额部1.5cm外伤。一、2015年护理安全情况17:20，某病房，护士交接班时病人在床，精神一般，沟通无异常，18:25家属发现患者不在床。后果：处理不当会有医疗纠纷。02:00，某病房，护士巡视病房，发现患者坐于床旁椅上，劝其上床不听。02:45患者从椅子上摔倒。后果：患者左侧眼眶外侧伤口长约1.5cm。0.00%012月0.00%011月27.27%610月0.00%09月0.00%08月13.64%37月9.09%26月13.64%35月13.64%34月13.64%33月0.00%02月9.09%21月占总例数百分比例数分类表12015年护理不良事件发生月份（n=22）二、2015年护理不良事件分布特征二、2015年护理不良事件分布特征二、2015年护理不良事件分布特征31.82%700:00-07:4518.18%418:00-24:0018.18%414:00-18:0018.18%411:30--14:0013.64%307:45-11:30占总例数百分比例数分类表2：2015年护理不良事件发生时段分布表（n=22）二、2015年护理不良事件分布特征二、2015年护理不良事件分布特征9.09%2其他4.55%1烫伤9.09%2操作/流程错误18.18%4非
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拔管18.18%4用药错误40.91%9跌倒占总例数百分比例数分类表3：2015年护理不良事件性质分类表（n=22）二、2015年护理不良事件分布特征二、2015年护理不良事件分布特征4.55%1门诊输液4.55%1护士站4.55%1处置室27.28%6卫生间59.09%13病房占总例数百分比例数分类表4：2015年护理不良事件发生场所分布表（n=22）二、2015年护理不良事件分布特征二、2015年护理不良事件分布特征100.00%22.73%55年及以上77.27%4.55%14年72.72%9.09%23年63.63%45.45%102年18.18%18.18%41年累积百分比占总例数百分比例数分类表5：2015年护理不良事件责任护士工作年限分布表（n=22）二、2015年护理不良事件分布特征2014年—2015年护理不良事件环节对比有家属77.8%，无家属22.2%；直接摔倒地面77.8%，碰到床栏11.1%，被突出物绊倒11.1%。跌倒事件简要分析护理不良事件病区/病人管理病情观察实习生管理低年资护士培训督查
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处置环境设施管理操作流程规范5WWHAT跌倒/坠床用药错误非计划拔管操作/流程错误烫伤其他病房、卫生间、处置室等WHENWHEREWHOWHY3-7月，尤其是10月；18:00—次日7:45病人；低年资护士加强18:00至次日07:45护理质量控制和护理安全防范及保障。加强对低年资护士培训督促考核，尤其是三查七对制度执行、病情观察判断、风险评估能力等。加强对就诊环境设施的检查，杜绝安全隐患。四、启示HOW继续深化学习《患者十大安全目标》，定期学习相关法律法规知识，实施院科2级护理安全培训计划。不断完善改进各单元护理工作流程，严查执行情况，保证护理工作安全。加强查对、交接班等核心医疗护理制度的学习，随时检查执行情况，严格考核，严格奖惩。四、启示HOW加强对患者及家属环境和基础设施使用方法的宣教，尤其注重对60岁以上、服用特殊药物、接受特殊治疗措施病人的宣教，及时满足患者相应需求。加强护理实习生的管理，认真细致带教，掌握每个同学的特点，有的放矢，临床工作中随时监管不放松。四、启示HOW人员查对制度职责流程质量意识安全意识护理安全高发时段高发场所四、启示
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