多发性创伤的处理

多发性创伤的处理王万春教授多发性创伤是指在同一伤因作用下，人体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤。TerroristattackinSpainEarth-QuakeinTurkey1999这类损伤多半遭受巨大的外力打击，伤情重，失血量大，不同损伤器官的生理紊乱可以互相影响，加重了创伤反应，较单一部位伤严重得多，代偿机能低、伤情变化快，伤员随时都有丧失生命的危险。近年来，随着交通、工业的迅速发展，多发性创伤的发生率日益增多。发达国家较发展中国家、工业发达的地区与工业落后地区，发生率有明显差别。已成为40岁以下人的死亡的第一原因。临床特点：1、致伤因素复杂，多见于车祸、高处坠落、爆炸、塌方等事故。2、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高，抢救中往往几分钟内决定生死。早期死亡率的主要原因是脑外伤、胸外伤和休克；后期主要因败血症和多器官功能衰竭致死。3、休克发生率高，常见于胸、腹或胸腹联合伤。一般发生率为50%，而胸腹联合伤为67%。多为低血容量性休克。4、严重低氧血症，严重多发性伤早期低氧血症高达90%，尤其是颅脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷时，按临床特点可分为呼吸困难型和隐蔽型。前者缺氧现象很明显，易于识别；后者仅有烦躁不安，易被忽视，这类病人可因躁动给予镇静止痛药物而导致呼吸停止死亡，因此应特别提高警惕。5、容易误诊和漏诊：早期误漏诊率高达15～25%。①开放性损伤与闭合损伤共存②明显伤与隐蔽伤同在③不同系统伤的症状和体征互相影响④再加之患者意识障碍的影响及医生检查不仔细或缺乏对多发伤的诊断经验是造成误诊和漏诊的重要原因。漏诊发生的原因主要有：①未详细寻问病史，尤其是致伤过程和病情演变过程；②未能进行全面而重点的全身体格检查；③未能正确应用穿刺、导尿、肛查等常规检查手段以及X线和B超等辅助检查；④有的闭合性损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征，收入专科病房后未能进一步作全身系统性检查；⑤部分医生长期从事专科工作，在处理时容易忽视本专科范围以外的损伤。6、手术处理上的矛盾，多发伤有50%以上需要手术治疗。手术顺序必须抓住危及生命的要害，以抢救生命为首要原则。7、并发症发生率高：早期主要为休克，后期主要为一个或多个脏器功能衰竭。8、治疗中的矛盾：如颅脑损伤、肾功能障碍时，应限制入水量，而伴有失血性休克时又需要大量输液和补液，因而强调多科协作，共同制定抢救方案。检查与诊断：首先要尽快作出紧急诊断，立即实施抢救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，紧急诊断内容包括窒息、心肺损伤、大出血及休克等。然后一边抢救一边作出全面诊断。1、病史：①  致伤原因、部位、受伤者姿势；②  受伤时间、伤后症状；③  治疗情况及反应。2、体格检查：①首先观察呼吸、脉搏、血压等生命体征，以及神志、面容、体位等。发现早期休克的方法：一看神志、面色、呼吸、瞳孔对光反应体位二摸脉搏、肢温三测血压②根据伤史或身体等处突出的体征，详细检查局部伤情，对开放性损伤仔细检查伤口，注意形状、出血、污染、异物、渗出物等。③检查重要器官情况：步骤CRASHPLAN的思维程序，可以防止漏诊。心脏（Caretiac）肺部（respiration）腹部(abdomen)脊柱(spind)头部(head)骨盆(plvic)四肢(limb)动脉(arterise)神经系统(nerve)颅脑外伤应注意神志和瞳孔胸部损伤应注意呼吸情况，特别要注意有无心包堵塞及心脏损伤、肋骨骨折及血气胸季肋部外伤时有无肝、脾、肾脏损伤；对腹部外伤应注意腹式呼吸、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张情况、肠鸣音移动性浊音以及有无腹胀及排气、排便等。3、实验室检查：①化验：血尿常规、血型、交叉配血、血气分析等。②穿刺和导管检查：胸穿可诊断血气胸，腹穿或置管灌洗可诊断肝脾等脏器破裂、出血及盆腔脏器穿孔和腹膜炎，导尿不仅可帮助诊断尿道膀胱和肾脏损伤，还可以记录尿量。４特殊检查：X线摄片：可诊断骨折、脱位、血胸气胸、气腹等；B超：可诊断胸、心脏伤、腹腔及盆腔内腹内积血及积液、血管损伤等；CT：可诊断颅脑伤、心肺损伤、腹腔及盆腔内实质性脏器损伤、脊柱骨折并脊髓损伤、关节内骨折等；MRI：对中枢神经系统损伤、胸腔、腹腔、盆腔内损伤及脊柱、四肢、颈部均有较高的诊断价值；DSA：可确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤的部位及伤情。治疗：多发性创伤，必须迅速采用有效措施，作好现场急救和转运伤员复苏。伤员到医院抢救时把伤员视为一个整体，坚决实行首诊负责制，避免因互相推诿而延迟治疗。抢救严重多发性损伤要求诊断及时准确，操作迅速熟练、医护配合默契、指挥沉着果断、专科密切协作、不失时机手术、严密重症监护。急救：1、救治目的：① 保护心、肺、肝、肾和脑的重要机能；② 避免感染败血症和多器官功能衰竭的发生；③ 维持神经系统机能、防止成为植物人。2、救治原则：①争分夺秒，要有极强的时间观念，创伤后部分极重伤急死于现场或途中，到达医院的伤员早期死亡高峰是伤后3小时左右。从抢救价值上看，第一小时是黄金时间，第二小时是白银时间。抢救室的物品、设备、仪器都必须能随时投入使用，值班人员常备不懈。要在一切环节上争取时间，克服拖延，尤其不要在等待化验、影像检查结果花过多时间，要多依靠物理检查。②先抢救后诊断或边抢救边诊断。伤员遭受多发性创伤后，早期死亡有三个主要原因，然而如果给予充分的注意及恰当的治疗，这三种情况又都是可以逆转的。A：窒息或呼吸不全：病人常表现为烦躁不安、呼吸困难、发绀，其中以呼吸道梗阻为常见，不首先解决呼吸障碍，任何抢救措施均无济于事。B：循环功能不全：常见原因是血液丢失、血管外渗造成的血容量不足，心包堵塞，开放性气胸造成的纵膈摆动，张力性气胸时的纵膈移位以及心脏的严重挫伤等所致心泵衰竭。C：未控制的活动性大出血：活动性出血若不迅速止血，往往由于血容量极度下降而致死。3、注意整体性，切忌片面性，紧急情况下，全面而细致的检查，既不可能也不需要，但急救开始或伤情稳定之后，在明显外伤有初步诊断和优先处理的基础上，必须采用轻柔的手段，迅速进行一次有重点的系统检查，以免漏诊和误诊。4、搬动伤员时避免进一步加重损伤，休克伤员在休克未得到纠正时，原则上就地抢救，除非一定要搬到手术室接受手术治疗方能控制休克时，才能在输血、输液、输氧的同时迅速转运。脊柱骨折时注意搬动的姿势，避免造成脊髓损伤。5、要注意做好记录，保证有关资料的完整性，伤情越重，资料越要完整，这是判断伤情、估计预后、制定治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的重要依据。紧急处理程序（V、I、C、P）V、I、C、P程序即指换气、灌注扩容、控制止血、心脏监护，是严重多发伤抢救成功的关键。因此应根据伤员的实际情况抓住重点，安排合理的抢救程序，有利于提高抢救成功率，降低死亡率。V：（Venfilation换气）保持呼吸道通畅及充分给氧：①颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物，即刻进行气管插管或置口咽通气管，用变频通气或人工呼吸机辅助呼吸。②颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤：早期作气管切开术。③胸部外伤、气血胸、张力性气胸：先作胸腔穿刺和胸腔闭式引流后再作气管插管或气管切开术。开放性气胸应立即用凡士林纱布堵塞密封伤口，必要时再作闭式引流或手术修补。I（Infusion,灌注）补液、输血、扩充血容量，以防止休克的发生或恶化，其实施要点是：快、足、稀。快：快速有效地补充血容量。一般应建立两条静脉通道，一条在颈部，一条在上肢。颈部测定中心静脉压及输入晶体液；上肢输血和晶体液。腹部以下损伤最好不用下肢静脉。对于既往有心肺疾患的中老年人，最好行腔静脉插管观察中心静脉压。严重多发伤伴休克者，应在15～30分钟内输入平衡液2000ML，力争1～4小时内使血压回升。足：创伤失血性休克，不仅有体液丧失，还有大量水和电解质隔离在体内间质中，功能性细胞外液明显减少。如人大腿挫伤肿胀直径增加2cm时，有效血容量将丧失1000～1500ml；腹膜后严重挫伤时滞留组织液达4000ml以上。因此，以往遵循的血容量缺多少补多少的原则早已被废弃。一般液体补充总量达失血量3倍以上。休克越深，持续时间越长，所需液量越大。稀：从血液循环动力学及氧的输送效率来看，血液稀释法扩容比单纯输血更利于休克治疗。因为血液稀释后，红细胞比积减少，血粘度下降，外周阻力降低，静脉总回流量增加，心排出量增加，从而提高了大多数器官的灌流量，故血液虽然稀释，但微循环灌流量增加。在血源困难的条件下，只要血球比积保持在30%左右，应用大量无细胞液扩容是可行的。血液稀释平衡液，如5%葡萄糖盐水、乳酸林格氏液或林格氏液等。但大量使用平衡液补充血容量存在一些不容忽视的缺点，如所需液体量大，在血管内存留时间短，血液动力指标较难维持稳定，大量液体贮留在组织间形成水肿。近年来临床报道高渗晶体液（7.5%氯化钠和7.5氯化钠加6%低分子右旋糖酐）治疗出血性休克取得比等渗晶体液更为满意的效果。用量可按每公斤体重2～4ml计算。C（Controlbleeding）在多发伤的抢救中，有效的通气和及时补充血容量是早期抢救成败的关键，但有效地控制内外出血更为重要，应予特别注意。准确地估计出血量对判断休克的严重程度和予后，对正确计算输血、输液量有重要意义，下面介绍几种常用的估计失血量的方法，可供参考。血液积存于软组织或肌肉间隙中，可根据患肢肿胀的程度估计失血量，如股骨干骨折，其大腿直径每增加2cm，失血量约1000ml。胸腔失血量的计算：小量血胸：血液充满肋膈窦，X线检查肋窦消失者，失血量约200ml。中量血胸：血液平面上界达肺门平面，失血量约1500ml。大量血胸：胸腔内血液上界达上肺野，严重压迫肺组织，失血量约2000ml。腹部外伤内出血量的计算：①腹腔可扣出移动性浊音时，其出血量约1500ml左右，如腹腔穿刺抽出血液时，其出血量常达500ml以上。②X线检查，腹腔内有游离液体（血），X线检查，当耻骨上骨盆区出现凹面向上的新月形阴影时，积液约300ml；出现满月形并伸延向两胁腹，而使结肠旁阴影加宽及升、降结肠移位时，积液已超过500ml。③超声检查当腹腔有积血时回声图在腹膜壁层反射波之间可现液平段，液段每1cm平均腹腔积血500～600ml。根据休克指数判断休克程度和出血量：休克指数=脉率（次/分）／收缩压（mmHg）指数0.5为正常；指数1.0为中等休克，出血量丧失20～30%；指数1.5为严重休克，示血容量丧失30～50%。P（puisafion，搏动）对心脏功能进行监测。胸部外伤，可因张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死或冠状动脉气栓、急性大量失血等引起心泵衰竭。如果伤员有休克体征，但颈静脉怒张，中心静脉压≥正常，则为心源性休克。应立即针对病因作胸腔闭式引流、心包穿刺，控制输液量等相应处理，并使用心血管活性药物。对心脏挫伤可选用多巴胺或多巴芬丁胺。紧急手术抢救性外科手术常是救治严重多发性伤的决定性措施。紧急手术包括开胸心脏按压、胸腔闭式引流、气管切开、耻骨上穿刺或膀胱造瘘、开颅钻孔减压、胸腹腔控查止血、扩创止血等。手术指征要从严掌握，手术宜从简、从快，以达到救命为主的目的。重症监护严重多发伤经抢救后，伤情虽趋稳定，但因创伤、休克、手术、再灌注损伤等，易发生多脏器功能不全、感染、弥散性血管内凝血等严重并发症，因此伤员应于抢救平稳后转入监护病房继续治疗。