病例讨论呼吸内科2015-01-20病历摘要患者刘某某，男性，68岁，农民，石家庄市灵寿县人主因咽喉疼痛3月于2014-11-29入院。现病史患者3月余前出现咽部疼痛，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，痰中带暗红色血丝，无呛咳，就诊于“河北医科大学第二医院”，自诉查喉镜示“咽喉部黏膜充血水肿”（家属自诉），自服消炎药症状无明显好转，后就诊于“灵寿县人民医院”，查胸部CT（灵寿县人民医院2014-11-28）示：“左肺占位”（自阅片）。就诊于我院门诊，门诊以“左肺占位”收入院。2014-07-03）既往病史患者既往体健，无“高血压”、“糖尿病”“、冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，无药物、食物过敏史。个人史吸烟史40余年，平均20支/天，偶有饮酒。入院查体（2014-11-29）：T:37.3℃,P:80次/分，R：20次/分，Bp:155/81mmHg全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺叩诊呈轻音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心腹查体未见明显异常。辅助检查2014-11-30血常规示：白细胞计数6.39*10^9/L,中性粒细胞百分比80.69%，中性粒细胞计数5.16*10^9/L，红细胞计数3.82*10^12/L，血红蛋白126.6g/L，血小板计数：114*10^9/L。凝血功能七项、电解质及肝肾功能、尿便常规未见明显异常。辅助检查2014-11-30查血肺癌四项示：CEA癌胚抗原2.630-5ng/mlCYFRA可溶性细胞角蛋白组5.620-3.3ng/mlNSE神经特异性烯醇化酶15.960-16.3ng/mlSCC鳞状上皮细胞癌抗原5.70<1.5ng/ml诊疗经过2014-12-01行胸部及上腹部增强CT检查提示左肺软组织影，纵隔稍大淋巴结，肝脏多发囊肿。行肺穿刺活检病理示：腺鳞癌。请胸五科田主任会诊考虑为周围型肺癌，如无远处转移可行手术治疗。2014-12-12014-12-1头颅增强核磁示：脑白质变性灶；脑萎缩；头颅MRI扫描未见转移征象。全身骨扫描示：全身骨显像目前未见明确骨恶性病变征象。向患者家属交代，其病变较孤立，可行手术治疗。家属商议后决定行PET/CT检查，待结果回报再决定是否行手术治疗。诊疗经过诊疗经过PET/CT检查结果示：全身PET/CT显像示左肺下叶背段空洞性病变伴异常高代谢，考虑肺恶性病变；右肺上叶小节结伴异常高代谢，考虑肺转移；右肺上、下叶胸膜下粟粒样小结节，PET未伴异常高代谢；纵隔内及双侧肺门多发小淋巴结，大部分密度增高，PET示部分伴轻度异常高代谢，考虑炎性淋巴结；左侧胸膜增厚；左侧气胸；肝内多发小低密度灶未伴异常高代谢，考虑肝多发小囊肿；椎体退行性变；颅脑PET/CT目前未见明显异常。诊疗经过PET/CT检查结果示：全身PET/CT显像示左肺下叶背段空洞性病变伴异常高代谢，考虑肺恶性病变；右肺上叶小节结伴异常高代谢，考虑肺转移；右肺上、下叶胸膜下粟粒样小结节，PET未伴异常高代谢；纵隔内及双侧肺门多发小淋巴结，大部分密度增高，PET示部分伴轻度异常高代谢，考虑炎性淋巴结；左侧胸膜增厚；左侧气胸；肝内多发小低密度灶未伴异常高代谢，考虑肝多发小囊肿；椎体退行性变；颅脑PET/CT目前未见明显异常。诊疗经过因胸部CT未提示右肺转移结节，遂与核医学科沟通，考虑右肺上叶高代谢结节病灶为转移病灶可能性大；联系胸外科，考虑因右肺小结节较孤立，可行手术。复查胸部CT示：左肺下叶背段空洞性占位，考虑肺癌；右肺多发微小结节，不除外转移；左侧胸膜局限性增厚。患者家属商议后拒绝行手术治疗，要求化疗。诊疗经过复查血常规，电解质及肝肾功能未见明显异常，无化疗禁忌，给予DP（注射用多西他赛60mgd1、d8，顺铂40mgd1-d3）
方案
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化疗，过程顺利，化疗结束出院。谢谢！
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