精神分析治疗肖泽萍上海市心理咨询中心上海市精神卫生中心总论(1)精神分析的三个历史阶段1890-1923：意识与潜意识，本能(instinct)心理学1923—：自我(ego)理论1950—：自身（self)理论五个综合心理学观点：动力性的（dynamic)经济性的（economic)遗传的/成长性的地形学的/结构学的：本我，自我，超我适应性的，个人化的总论（2）精神分析学的科学性特点为：解释学的整体论的方法语言学的实验学的一.精神分析的第一阶段主要的概念潜意识，前意识，意识本能驱力愿望实现快乐原则现实原则象征儿童成长阶段：口欲，肛欲，，Oedipal期（性蕾期），潜伏期，青春期二.精神分析的第二阶段重复与强迫性重复人格结构学说：本我，自我，超我自主的自我功能：原发的，继发的心理防御机制攻击性/死本能心理防御机制升华幽默原始的机制分离投射投射认同无所不能贬低原始的理想化压抑否认反向作用转移逆转抑制与权威认同禁欲理智化感情隔离三.精神分析治疗第三阶段（1）心理社会学说：生命周期的不同阶段心理社会性认同客体关系学说（相对于本能学说）五项“口欲期任务”：忍受延误；忍受两难；自身-客体区分；象征化；内在与外在的分离过度性客体三.精神分析治疗第三阶段（2）身份(Identity)理论原始自身，认同原则；自身（Self)理论真正的自身基本需要的等级自身现实化-自身疏离化“法派”学说“镜象”阶段欲望与需求现实，想象，象征三.精神分析治疗第三阶段（3）自恋学说:（Kohut、Kernberg）：“自恋”相对于“客体-libido”夸大的自己理想化的父母“形象”内聚的“自身”感觉精神分析的基本理论潜意识理论人格结构理论内驱力的学说客体关系理论心理发展理论关于焦虑的理论心理防御机制的理论初始访谈告诉病人评估的过程一般用1～4次治疗时间评估对危及生命的行为评估疾病的器质性原因精神病学诊断治疗者运用询问和倾听倾听病人对开始治疗有何顾虑精神动力学评估倾听并探索：发病及寻求帮助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的记忆经常的和近来的梦对先前治疗及治疗者的体验观察病人如何与治疗者发生关系心理动力学诊断（1）描述性诊断：DSM-IV轴I-V的内在联系自我的特征：强大或虚弱心理防御机制心理冲突的类型：与超我的关系心理动力学诊断（2）客体关系的性质：家庭关系移情与反移情的方式内在客体关系的推论自身（Self）的特点：自信与自身稳定性自身持续性自身界限感心理与身体的关系以上各方面的动力学解释以及内在的关系精神分析治疗中核心冲突的识别起病诱因、早年心理创伤、重复行为可显示核心冲突核心冲突在病人生活中应是活动的对核心冲突的尝试性解释往往引起情感反应要警惕成功时的冲突，不要仅看到失落时的冲突一个移情对象选定一种核心冲突选择
标准
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病人标准：患有神经症性障碍有心理学头脑能够体察自己的感情能够运用理解而使症状缓解有环境支持良好的医患配对治疗设置地点：治疗室时间：每周/月的约定每次50分钟频度收费违约时程：openendshortterm建立安全的气氛：治疗者的任务教病人：过去决定现在：强迫性重复移情、防御、阻抗介绍和解释治疗者节制的作用保持医生似的关心，以加强治疗联盟处理病人最初的失望开始治疗：病人的任务与治疗者建立工作联盟学习自由联想对安全的气氛感到满意认识开始治疗时的失望逐渐理解移情、防御和阻抗学习运用梦解释阻抗的原则承认现实对阻抗所起的作用将阻抗和防御视为病人性格强度的指征牢记病人必须认识和体验阻抗，然后才有可能解释阻抗先认识阻抗，后解释内容（什么是病人的阻抗，或为什么出现阻抗）移情概念:患者与过去某一重要客体的情感关系,在当前的医患关系中重现,潜意识的过程。过去已形成的方式在现实中一而再，再而三地重复。会谈一开始即存在:与其他治疗师的关系与权威的关系与重要客体的关系注意：目前的医患关系是移情与真实关系的混合，治疗师要加以区别影响移情发展的因素病人需要重现过去心理治疗者的节制病人相对自由的联想解释防御解释移情精神分析治疗中移情的运用使过去经历重现帮助回忆既往生活史帮助理解在所有处境中的个人反应反移情会谈的双方均处于：过去与现在的交织中反移情治疗师————>患者过去现在治疗师<————患者移情反移情:狭义:过去客体关系的重现广义:患者行为所致,不同人有同样感觉掌握并理解反移情是治疗的关键反移情反应的形式一致的：治疗者与病人的情感态度发生共情互补的：治疗者与病人生活中某个重要人物的感情发生共情反移情的处理治疗者应该：对自己的心理发展及生活事件保持清醒的头脑不要把病人的感情往自己身上揽不要让反移情见诸行动运用反移情以帮助解释运用反移情愤怒去理解病人的敌意检查自己的情感反应，作为了解病人的敌意检查自己的情感反应，作为了解病人动力学的线索将移情和反移情结合起来诊断边缘型人格障碍病人自我与客体分离的形象当体验到互补的反移情时，要寻找一致的反移情释梦梦的工作方式：凝缩，转移，象征等显梦与隐意分析背后的潜意识冲突和愿望诉说梦当时的自由联想操作过程对质（confrontation)澄清（clarification）解释（interpretation）修通（workingthrough）“第三只眼”的作用患者目前状况与目前环境的关系患者目前状况与其过去的关系医患关系的状况：移情，反移情...精神分析治疗结束的指标病人感到症状消除病人理解自己的防御病人认识和理解自己的移情反应病人能从自我探索，作为解决内心冲突的方法结束的工作病人：回顾治疗经过体验和掌握分离和失落再度体验和掌握移情开始作为探索病人和治疗者：确定治疗中令人失望的、局限性的和不成功的方面讨论今后心理治疗的可能性讨论今后的
计划
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结束阶段帮助治疗者的技术训练有素的自省熟悉精神分析治疗的局限性督导个别精神分析或深层精神分析治疗精神分析治疗中的实际问题治疗室的布置收费医疗保险通电话休假安排自杀病人危险病人礼物给予忠告躯体疾病治疗者的失误精神分析治疗中处理实际问题的一般原则医疗急诊时要立即采取必要措施不论活动的还是非活动的冲突都需要了解像医生那样关心病人培养病人独立自主创造一个安全的环境，以便了解情况短程精神分析治疗病人的选择病人：能识别焦点冲突能从感情关系上去思考强烈的治疗动机至少与一个人有密切关系对尝试的解释反应良好治疗者：能与病人建立感情上的交往排除重性抑郁症、精神病及“见诸行动”的病人排除边缘型、自恋型人格障碍及偏执阻碍的病人短程精神分析治疗的疗程和技术疗程：10～20次（可达40次），每周1次技术：有目标的防御分析、移情解释及重建有益的忽略如何结束很重要治疗开始后再决定治疗次数或结束治疗的时间
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