骨关节结核本章节重点和难点重点——骨结核的临床诊断难点——骨结核分类及治疗
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概要骨结核的概念骨结核的特点病因病机骨结核的诊断实验室检查关节结核脊椎结核鉴别诊断辨证论治骨结核的概述多发小于10岁的儿童男：女为4：1脊柱的结核多于髋关节结核一、中医结核的概念是发生在骨与关节的慢性感染性疾病。因其成脓后，可流窜于病变附近或较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故名流痰。发生于骨，病后缠绵难愈，耗伤气血精液，致形体消瘦，体衰虚弱，故名“骨痨”相当于西医的骨与关节结核。二、骨结核的特点好发少年儿童，短骨、长管骨、骨骺、干骺端。病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。病程长，常可损筋伤骨而致残疾。概述脊柱的结核多于髋关节结核多发小于10的儿童男：女为4：1三、病因病机发于儿童多为先天不足，或强坐太早，致气不得升，血不得行，留滞筋骨而成。成人多因劳累太过，肾亏络空，风寒湿邪挟痰乘虚而入，犯于骨髓而作。三、病因病机流痰得以形成，先天不足，肾虚络空是病之本.而痰凝湿聚，风寒侵袭，或有损伤，则是病之标.整个病程中寒热、阴阳、虚实互相转化，后期可出现阴阳两虚的证候。四、诊断要点好发于儿童与青少年，未超过14岁的患者占80%——90%。常可有其他部位的结核病史，以肺结核最多。病变部位以脊椎为最多，其次为髋、膝、踝关节。脓肿形成时，也可流窜到头、胸、胁、腰、腹、腿等处。四、诊断要点初期：外形症状不明显，自觉症状明显。动则痛甚，休息后减轻。病变位置不同而有不同症状。儿童会出现“夜哭”的情况。会时有轻微寒热。中期：起病后半年到一年，病变附近肌肉废用性痿缩，关节肿胀，远处可形成脓肿。脓成有波动感，时有寒热，朝轻暮重。后期：漏管,发于四肢则肌肉萎缩；发于脊柱则强直，或瘫痪，或二便失禁。日久耗气伤血太过，阴阳两虚，见形寒体冷，午后潮热，盗汗，或咳血等不同的症状。病变在大关节者，预后较差，小关节者治愈率较高。各关节结核的诊断病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在颈部，呼吸和吞咽困难。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪，大小便失禁，行走时以手扶腰，脓肿多在肾俞附近。各关节结核的诊断病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若为小儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲线。脓肿多见于下腹、胯间或大腿内侧。病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩，患肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外侧较远处。病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝，渐不能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱位或膝内翻、外翻畸形。病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓及内侧，肌肉萎缩。脓肿在病变附近。发于肩、肘、腕等关节者，
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现为肌肉萎缩，关节不利。五、辅助检查血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高。常血沉加快。X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可见死骨形成。X线表现局部骨质疏松，骨小梁变细，模糊或不连续破坏、扩大,形成圆形、椭圆形，破坏区边缘多锐利，轻度硬化，内有“沙粒样”死骨，无或少有骨膜反应。跟骨的CT跟骨的CT前臂的CT指骨的CT指骨的CT颅骨的TB结核的CT像关节结核病因：骨关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。感染途径：邻近骨骺干骺，脊柱蔓廷。X线表现（滑膜、软骨、骨）滑膜改变：充血，肿胀，关节间隙增宽。软骨改变：非持重面破坏，关节间隙狭窄，骨改变：非待重面，局部不规则，破坏区，缺损，少有增生。滑膜结核软骨下骨结核单纯髋部骨结核X线表现（早期、中期、后期）1.早期表现为髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀，闭孔内肌增宽。2.中晚期表现为股骨头及髋臼关节软骨及下方的骨质破坏，关节间隙变窄。颈部可发现废用性的骨质疏松。3.后期股骨头的脱位或埋入髋臼。早期髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀中期关节腔变狭窄骨质疏松中期股骨头及髋臼关节软骨及下方的骨质破坏晚期股骨头吸收，磨损早期的MRI1.显示股骨头及髋臼在T1WI为广泛低信号，T2WI为中等高信号。2.关节腔脓汁T1WI中等低信号，T2WI为高信号黄进东脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核的MRI鉴别诊断类风湿性关节炎化脓性关节炎风湿性关节炎X线鉴别鉴别诊断1、单纯滑膜结核与RA发病年龄、性别、受累关节类型及数量类风湿因子阳性（滴度﹥1:32）2、髋关节、脊柱结核与AS发病年龄、性别、临床、X线表现特点HLA—B273、结核急性发作与慢性/亚急性化脓性关节炎病史、细菌学4、化脓性骨髓炎病史、X线、脓液性质、细菌学、病理学5、骨干结核与尤文肉瘤（Ewingsarcoma)网织细胞瘤与骨盆/椎体结核椎体转移瘤与椎体中心型结核掌指骨内生软骨瘤与掌指骨干结核年龄、病史、临床特点、影像、实验室、病理6、关节结核与色素沉着绒毛结节性滑膜炎病程长、不破溃、关节功能受限少、血沉不快无明显全身反应、X线表现7、骨的嗜酸性肉芽肿儿童/青年（2/3﹤20岁）男性﹥女性（2:1）颅骨、肋骨、椎体、椎板、长骨干X线溶骨性破坏为主，其周围有致密性骨反应，边界清楚，在骨干有丰富的骨膜性新骨病理可确诊辨证论治1、原则▲强调整体观预防早期治疗▲西医营养休息支持与抗痨药使用▲中医强调祛邪不忘扶正▲全身与局部药物与手术控制病情与保存功能2、抗痨药使用原则早期联合坚持全疗程规则应用长期应用适宜剂量注意药物反应与毒性作用3、局部治疗局部制动脓肿穿刺局部注射药物清除病灶防止复发矫正畸形恢复功能缩短疗程4.手术治疗------手术目的大的死骨、脓肿不能吸收；骨结核穿破关节倾向；滑膜结核，经非手术治疗3~6月无效；全关节结核；脊柱结核经，非手术治疗3~6月无效，或寒性脓肿、死骨形成，或有神经刺激症状流脓窦道、瘘管经久不愈手术适应症全身中毒症状明显（ESR、体温、贫血等）；活动性其他脏器结核；重要脏器功能不全；全身情况太差，年龄太大或太小上述情况多数通过积极内科治疗后，仍可手术手术禁忌症病灶清除植骨融合脊髓减压关节置换手术方法小结各种结核的分类及临床特点结核药物的治疗原则早期、联合、适量、规律、分阶段治疗和坚持全程关节结核的早期诊断，早期处理非常重要，后期的功能练习及复查是必要的广州中医药大学骨伤科教研室
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