口腔颌面医学影像诊断学颞下颌关节疾病

第十一章、颞下颌关节疾病常用检查片位：1、颞下颌关节侧斜位片（许勒位）2、髁状突经咽侧位片3、颞下颌关节造影4、全景位片5、MRI一、许勒位（薛氏位）[投照技术]胶片：12.5cm*17.5cm，横放在换片器内。位置：患者侧位坐在椅上，被检侧靠片夹。耳塞放进外耳道内，头矢状面与地面垂直，并使听眶线与地面平行。中心线：向足侧倾斜22°~25°角，对准对侧的外耳道上方5cm射入。距离：75cm[正常X线 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现]此片显示颞下颌关节外侧1/3侧斜位影像，颞骨岩部投影在髁状突的下方，可以显示关节凹、关节结节、髁状突及关节间隙。常用来检查髁状突骨折、脱位、先天畸形、肿瘤以及颞下颌关节疾病。1、髁状突：形状多为圆柱形、椭圆形或双斜形。我国成人的髁状突长约2cm，宽约1cm，长与宽的比例约为2：1，两侧对称。髁状突的大小与关节凹的大小相适应。髁状突围绕以连续不断的整齐、致密、薄的密质骨边缘，其下方骨纹理结构均匀。开口运动时，髁状突向前下移动。移动范围在关节结节顶点后方5mm至关节结节顶点前方10mm之间。2、关节间隙：关节间隙主要为关节盘所占据。正常人关节上间隙最宽，后间隙次之，前间隙最窄。在许勒位上，关节上间隙为2.80mm，后间隙为2.30mm，前间隙为2.06mm。两侧关节间隙对称。3、关节结节、关节凹关节结节高度约7mm，斜度约为54°。个体差异很大，但同一个人两侧大致对称。关节结节后斜面是功能面，关节结节一般为弧形突起，曲线圆滑。关节凹底有密质骨边缘与关节结节相连续。二、髁状突经咽侧位片[投照技术]胶片：12.5cm*17.5cm，暗盒直放于摄片架上，与地面垂直。位置：患者侧坐在椅上，患侧靠片，使髁状突放暗盒中心，头矢状面与胶片平行，听鼻线与地面平行。请患者半张口。中心线：向头侧、枕侧各倾斜10°角。从对侧髁状突向前1.5cm，再向下1cm射入，经患侧髁状突穿出。距离：近距离投照。[正常X线表现]此位置显示为髁状突前后斜侧位影像。髁状突骨质微细结构显示好，对颞下颌关节病器质性破诊断有价值。同时对髁状突肿瘤、髁状突高位骨折显示很好。优点是避免髁状突与颅骨影像重叠，缺点是不能检查关节间隙。正常髁状突表面圆滑，有一薄层均匀、连续、致密的密质骨边缘。15岁以下儿童密质骨常不清晰，切勿认为是病变。三、颞下颌关节造影颞下颌关节造影按造影部位分为关节上腔造影和关节下腔造影两种，按使用造影剂不同分为单纯碘水造影和双重造影两种。通过造影可观察到平片上不能观察的改变，还可间接看到关节盘的情况。[适应证]1、髁状突骨面在颞下颌关节侧斜位或髁状突经咽侧位片上有破损或不平整现象。2、颞下颌关节听诊或触诊时，在开闭口过程中有连续摩擦音。3、在颞下颌关节侧斜位X线片上，有一侧关节间隙明显狭窄或明显增宽。4、有下列弹响情况者也是造影的适应证（1）颞下颌关节在开闭口、侧方、前伸运动中有恒定的多声。（2）颞下颌关节在开闭口运动中期有恒定的单声弹响。（3）开口末有弹响，长期封闭疗法无效。[禁忌证]1、有碘过敏反应及关节局部皮肤有感染者。2、患有出血性疾患及使用抗凝血药物治疗的患者。[造影技术]关节上腔单纯碘水造影常规碘酒、酒精消毒局部皮肤后，嘱患者大开口，于耳屏前1cm处进针，在髁后区注入约1ml2%利多卡因后将针退回到皮下组织，再将针尖斜向前、上、内，抵达关节结节后斜面。将注入关节上腔的利多卡因吸出，再注入20%~30%泛影葡胺造影剂。正常成人关节上腔容量为1.0~1.2ml，颞下颌关节紊乱病容量可增加30%~50%。颞下颌关节造影对关节盘移位、关节盘穿孔等病变有很高的诊断率。关节下腔的容量为0.5~0.8ml.[正常图象]1、关节上腔典型正常碘水造影图象（1）侧位体层闭口位：可见关节上腔充以致密、阻射X线的造影剂，显示为“S”形态。中段造影剂影像较窄。其前方造影剂所显示影像为关节上腔的前上隐窝，其后方造影剂所显示的影像为关节上腔后上隐窝。前上隐窝前端在关节结节稍前方，后上隐窝后界在外耳道前壁的前方。前、后隐窝造影剂分布均匀。造影剂下缘即为关节盘本体部及其颞前、后附着的上缘影像，自前而后依次为颞前附着，关节盘本体部及颞后附着。关节盘本体部上缘呈中间凹陷而前、后上凸的形态，中间凹陷部位为关节盘中带，其前后上凸部分分别为关节盘前带和后带。关节盘本体部位于关节结节后斜面和髁状突前斜面之间，关节盘后带位于髁状突横嵴之上。（2）侧位体层开口位片最大开口时，髁状突位于关节结节顶下方或稍超过关节结节顶部。在此位置上可见前上隐窝造影剂基本消失，后上隐窝明显扩张，为造影剂所充满，占据关节窝全部空间，造影剂下缘前部清楚地显示关节盘本体部的影像。髁状突恰位于关节结节顶下方者，关节盘呈扁平的中间凹陷，关节盘中带恰对髁状突横嵴部。髁状突恰位于关节结节稍前下方者，关节盘本体部上缘中间凹陷及其前、后方的上凸明显，关节盘本体部位于髁状突后上方，髁状突横嵴可达关节盘中前带部位，关节盘颞后附着的形态为圆弧形或斜线形。（3）许勒位上腔造影剂显示为“S”形态，中间较窄，关节上腔中部和内侧的造影剂形成半月形影像遮盖部分髁状突影像。前上隐窝和后上隐窝造影剂分布均匀。“S”形造影剂与髁状突之间低密度影像主要是关节盘。在侧位开闭口位及许勒位上均可见上腔造影剂与关节窝、关节结节密质骨之间有一细窄、低密度线条影像，平滑而均匀，为结节后斜面的纤维软骨和关节窝纤维结缔组织覆盖的影像。（4）前后位体层片可见造影充满上腔，呈圆弧形，内侧造影剂多于外侧。造影剂与髁状突之间低密度阴影主要为关节盘所占据，外侧较窄，中部及内侧较宽。第一节、颞下颌关节紊乱病[病因病理]颞下颌关节紊乱综合征是一组病因尚未完全清楚的疾病的总称。精神心理因素与牙合因素为本病两个主要致病因素。[诊断分类]第I类：咀嚼肌紊乱疾病，包括1、肌筋膜炎2、肌炎3、肌痉挛4、不能分类的局部性肌痛5、肌纤维变性挛缩第II类：结构紊乱疾病，包括1、可复性盘前移位2、不可复性盘前移位3、其他类型的关节盘移位结构紊乱类各种疾病中均可伴有关节囊松弛、扩张、关节盘附着松弛或撕脱等第III类：炎性疾病，包括滑膜炎和关节囊炎，可分为急性和慢性两种情况。第IV类：骨关节病分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两类。分期：I期：髁状突密质骨模糊不清、消失或出现小凹陷缺损。II期：髁状突骨质出现广泛破坏。III期：髁状突骨质破坏灶减少，并出现修复征象。IV期：髁状突变短小，前斜面明显磨平、囊性变，并形成完整的、新的密质骨板，常伴有关节结节磨平及关节窝变浅平宽大等。I~IV期均可发生关节盘穿孔，III、IV期可有骨赘形成。[临床表现]颞下颌关节紊乱病是颞下颌关节最常见的疾病。可发生在任何年龄，但以青壮年多见，女性多于男性。主要临床表现有：1、疼痛，可表现为咀嚼肌疼痛、髁后区疼痛及关节外侧或关节深部的疼痛，常在咀嚼时加重。2、关节内弹响或杂音，即在关节运动时出现不同时期的关节清脆弹响或磨檫音。3、开口度及开口型异常，包括开口过大或受限。开口型偏斜或扭曲，以及关节绞锁。4、头痛，部分病人可伴有患侧头痛、耳鸣、耳痛及颈、肩甚至上肢、腰背疼痛。[影像学表现]（一）平片及体层片检查X线征象1、关节间隙改变绝大多数颞下颌关节紊乱综合征患者均有关节间隙的改变。对于关节间隙改变的观察，临床上最常应用许勒位位、关节侧位体层片。（1）髁状突后移位：前间隙增宽，后间隙变窄。这在临床上最为常见。（2）髁状突前移位：前间隙变窄，后间隙增宽。（3）髁状突上移位：整个关节间隙变窄，在髁状突发育相对较大的病例可见上移位，可加拍关节侧位体层可以鉴别关节间隙是否真正变狭窄。（4）髁状突下移位：整个关节间隙增宽。关节间隙的改变可以两侧关节对称性发生，也可为不对称性改变。髁状突后移位：前间隙增宽，后间隙变窄2、髁状突运动度的变化可同时拍摄双侧关节许勒位开口、闭口片进行比较。颞下颌关节紊乱综合征患者常有髁状突运动度的异常，但一般临床上检查即可确定。3、两侧关节形态发育不对称部分病人可有关节结节高度、斜度、关节窝深度、宽度以及髁状突大小、形态发育不对称。关节侧位体层片能真实地显示关节骨性结构。必要时加拍下颌开口后前位片观察髁状突的内外径的情况。4、骨质改变（1）髁状突硬化：多表现为髁状突前斜面密质骨板增厚、密度增高。亦可表现为髁状突散在的、斑点状的致密、硬化。（2）髁状突前斜面模糊不清：可见髁状突前斜面密质骨致密影像消失，边缘模糊、不整齐（3）髁状突凹陷缺损：多发生于前斜面，但也可发生于髁状突横嵴处及后斜面。表现为小凹陷，周围骨结构不清楚，密度减低。（5）髁状突囊样变：可表现为单纯在髁状突前斜面密质骨板下有较大的囊样变，其周边有明显、清楚的硬化边界。也可表现为数个散在的小囊样变或髁状突后部囊样变。（4）髁状突前斜面广泛破坏：表现为前斜面密质骨边缘消失，表面不整齐，有较广泛的骨质侵蚀及破坏。（6）髁状突骨质增生：可表现为髁状突边缘唇样增生，多发生于髁状突前斜面。有可形成明显骨赘。（7）髁状突磨平、变短小：表现为髁状突横嵴及前斜面磨平、成角，髁状突变短。为本病较晚期的X线征象。（8）关节结节、关节窝硬化：可表现为关节结节及关节窝密质骨板增厚、密度增高。关节结节后斜面最常发生硬化。（二）颞下颌关节造影检查颞下颌关节造影检查对于关节盘旋转移位、外移位、内移位、囊扩张及盘前后附着松弛与上下腔穿孔有重要诊断价值。1、上、下腔穿通诊断依据为：将造影剂单纯注入关节上腔或下腔，而上、下关节腔同时充盈显影。造影图象表现为上下腔均有造影剂显影，中间隔以低密度阴影，为关节盘的影像，造影侧位体层开口位片常显示造影剂分布不规则。（2）关节盘穿孔前改变关节盘长期受到髁状突的创伤而明显变薄，但尚未发生穿孔时，称为关节盘穿孔前改变。这种病变多发生于关节双板区。造影开口位片上显示后部有点状造影剂下溢，似与上腔造影剂分为二层，中间有密度低的阴影相隔。3、关节盘移位（1）可复性盘前移位临床上最为常见，主要表现为关节弹响。造影片影像为：在侧位体层闭口位上，关节盘后带的后缘位于髁状突横嵴的前方，向前超过正常位置。开口时，髁状突向前运动碰到关节盘后带，关节盘向后反跳，反跳后恢复正常的盘-髁状突关系，在侧位体层开口位片上表现为基本正常的盘-髁状突关系。前上隐窝造影剂几乎全部回到后上隐窝。可复性盘前移位MRI表现关节矢状面MRI闭口图像可见低信号的关节盘本体部影像位于髁状突横嵴的前方，关节盘双板区越过髁状突12点的位置，并可见关节盘双板区和后带之间的界限较正常图象模糊。开口位图像显示关节盘-髁状突位置关系恢复正常。可见关节盘形态无明显异常。（2）不可复性盘前移位临床上较常见，表现为髁状突运动受限。造影片影像为：在侧位体层闭口位上，关节盘本体部明显位于髁状突横嵴的前方，比可复性盘前移位更为明显。开口时，关节盘不能恢复正常位置，仍处于前移位状态，并常伴有髁状突运动受限，造影开口位上可见前上隐窝造影剂不能完全回到后上隐窝，并常见盘发生变形，类似一肿块压迫造影剂的影像。不可复性盘前移位MRI表现矢状面MRI闭口位图像显示低信号的关节盘本体部明显移位于髁状突的前方，关节盘双板区影像明显拉长，并移位于髁状突前方。连续不同程度开口位图象显示关节盘双板区逐渐拉伸、变直，但关节盘本体部仍位于髁状突的前方，不能复位，并发现明显变形。（3）关节盘侧方移位关节盘外移位造影表现为许勒位上关节上腔外部的S形造影剂正常形态消失，明显受压变薄或中断。关节盘内移位造影表现为许勒位上关节外部S形造影剂正常形态消失，而变得过度充盈、增宽。MRI冠状位图象上表现为关节盘位于髁状突外极的外侧，为盘外移位，关节盘位于髁状突内极的内侧。（4）关节盘旋转移位临床上较常见，表现为前端向内、后端向外或前端向外、后端向内的旋转移位。常伴有不同程度的盘前移位。造影许勒位片上显示关节上腔S形造影剂前部明显聚集，而后部明显变薄、甚至完全消失。MRI矢状位可见关节盘前移位，冠状位上可见关节盘向内或外移位。4、关节囊扩张较少见。造影许勒位闭口片上，表现为关节盘前、后附着松弛，关节上腔体积明显增大。造影前后体层片上常显示为关节囊向内侧明显扩张。因为囊内侧薄弱。5、关节囊撕裂较少见。常伴随上下腔穿通发生。关节囊前、后均可发生撕裂。侧位体层片上可见有造影剂自关节囊前部或后部溢出并向下流注。6、关节盘附着松弛较常见，常伴有关节盘移位。分为颞前附着松弛、颞后附着松弛、下颌前附着松弛及下颌后附着松弛四种，前两种在关节上腔造影显示，后两种在关节下腔造影显示。颞前附着松弛表现为关节上腔致密的造影剂影像向前上延伸，前上隐窝最低点与关节结节最低点距离超过正常范围。颞后附着松弛表现为关节上腔致密的造影剂影像后缘向下延长，后上隐窝最低点向下越过外耳道中点，超过正常范围。后两种下腔造影显示前下、后下隐窝明显向下延伸、变长。7、滑膜炎及关节囊炎可伴随关节结构紊乱类疾病和骨关节病同时发生，也可单独发生。关节腔内无积液时，X线检查正常。有积液时则许勒位表现为关节间隙增宽、髁状突向前下移位。MRI对滑膜炎及关节囊炎的诊断很有价值。图象上T2加权像上显示为关节上、下腔出现高信号影。为关节腔积液。若软组织区出现高信号，则提示为滑膜及关节囊炎症。[鉴别诊断]1、类风湿性关节炎此病是一种全身性自身免疫性疾病。最多见于20~30岁的女性患者。常累及全身多个小关节，对称性发生。累及颞下颌关节时，临床上表现为关节疼痛，翼外肌压痛及下颌运动受限。疼痛为钝痛，深在而局限于关节部位。晚期严重患者可发生关节强直。[影像学表现]1、早期可无阳性X线征。2、如病变活动，关节内积液时，可出现关节间隙增宽。3、病变严重时骨质破坏广泛，很少有成骨现象，可出现较大的凹陷缺损。4、严重病例晚期可形成骨性关节强直。与颞下颌关节紊乱病鉴别时，必须结合临床病史及其他关节的情况。类风湿因子阳性化验检查有助诊断。炎症骨质破坏严重，而颞下颌关节紊乱病骨质破坏轻微。2、化脓性关节炎颞下颌关节化脓性关节炎很少见。可发生在任何年龄，儿童较多。一般发病较快，关节区可有红肿热痛，开口时下颌偏向患侧或开口受限。影像学表现同类风湿性关节炎。3、创伤性关节炎有创伤史，一般可出现下颌运动受限、开口困难、关节疼痛及局限肿胀。伴有髁状突骨折时，X线片可骨折线或脱落的小骨折块。4、关节肿瘤不多见，其中以髁状突骨瘤及骨软骨瘤多见。恶性肿瘤较为常见的是转移性肿瘤。原发性颞下颌关节恶性肿瘤以骨肉瘤、滑膜肉瘤及软骨肉瘤相对较为常见。髁状突骨瘤及骨软骨瘤：病理上显示为骨质过度增生性改变。X线表现为髁状突有明确的骨性新生物，与髁状突相连。髁状突骨软骨瘤造影可见下腔造影剂与髁状突之间有一低密度间隙。髁状突骨瘤造影则不存在这低密度影像带颞下颌关节恶性肿瘤以转移瘤多见。原发的有滑膜肉瘤和骨肉瘤等。早期骨质无明显阳性征象或仅见关节间隙增宽中、晚期可出现明显骨质破坏，边界不清。5、关节囊肿X线无异常或表现为囊肿所在位置关节间隙增宽CT表现为低密度病变、围绕高密度边缘。CT值在0~20H左右，增强后病变边缘包膜强化，病变无强化MRI表现为T1为低信号，T2为高信号。第二节、颞下颌关节强直颞下颌关节强直是指由于关节本身的病理改变而致的关节活动的丧失，表现为开口困难或完全不能开口。可由关节创伤、化脓性炎症、类风湿性关节炎等引起。其中最常见的原因是儿童发育期的化脓性感染及创伤。关节强直可分为纤维性强直及骨性强直两种。[病理]由于致病因素的作用，使髁状突、关节窝、关节结节的骨和软骨覆盖及关节盘受到严重破坏，在破坏后的修复中，被富含血管的纤维组织所代替，并将所破坏的骨性结构愈着、固定在一起。增生的纤维组织亦可经骨破坏处长入骨髓腔，从而导致纤维性强直。这些纤维组织进一步骨化，使关节结节、关节窝及髁状突融合、愈着为一致密的骨性团块而导致骨性强直。病变严重、广泛者可累及乙状切迹、颧弓甚至下颌升支。[临床表现]关节强直的主要临床表为渐进性开口因难。纤维性强直患者可以稍有开口活动，而骨性强直患者则完全不能开口。经外耳道触诊，请患者做开闭口、前伸及侧方运动时，可发现纤维性强直关节髁状突有轻微的动度，而骨性强直关节髁状突完全无活动度。儿童时期可影响下颌骨的发育，引起小颌畸形。[影像学表现]常用许勒位片、下颌升支侧位片、曲面体层片及关节正、侧位体层片检查。必要时亦可进行CT检查。纤维性强直：关节骨性结构可有不同程度的破坏，形态不规则，关节间隙模糊不清而且密度增高。颞下颌关节骨性强直：1、关节正常骨结构形态完全消失。2、无法分清髁状突、关节窝、颧弓根部的形态及其之间的界限，而是由一个致密的骨性团块所代替。3、病变广泛可累及乙状切迹、喙突和颧弓，在下颌升支侧位上显示为T形骨性融合。4、儿童患本病，可影响颌骨发育而形成颌骨畸形，X线可见升支短小，下颌角成角状，角前切迹加深，牙发生在下颌升支高处。[鉴别诊断]颌间瘢痕挛缩：主要临床症状为开口困难或完全不能开口。常有坏疽性口炎或上下颌骨较广泛的损伤史。多伴有口腔颌面部软组织瘢痕挛缩或缺损畸形。X线检查关节骨性结构和关节间隙无重要异常影像。颌间瘢痕骨化在颧骨后前位（铁氏位）上可见颌间间隙变狭窄，其中有密度增高的骨化影像。第三节、颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位是指髁状突脱出关节之外而不能自行复位的情况。按性质可分为急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位。按髁状突脱出的方向、位置又可分为前脱位、后脱位、上脱位及侧方脱位。临床上以前脱位最为常见。临床上表现为患者呈开口状，不能闭和，下颌前伸，两颊变平，耳屏前空虚，凹陷，颧弓下可触及脱位的髁状突。[影像学表现]本病一般凭临床病史及检查即可确诊，不必拍X线片。许勒位上表现为髁状突脱出至关节结节的前上方，不能复位。谢谢!