学习目标1．说出胃、十二指肠溃疡手术适应证2．说出胃、十二指肠溃疡急性穿孔、大出血及幽门梗阻的主要临床表现3．简述溃疡病行胃大部分切除术后的并发症及表现目前需要外科治疗的有①胃、十二指肠溃疡的严重并发症─急性穿孔、溃疡大出血、疤痕性幽门梗阻；②胃溃疡不能除外恶变或已经恶变者；③顽固性溃疡。胃、十二指肠溃疡的急性穿孔胃、十二指肠溃疡急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcers）是溃疡病的常见的严重并发症，也是外科较常见的急腹症之一。１．临床表现与诊断（1）多数病人有溃疡病史,穿孔多在夜间空腹或饱餐后发生。１．临床表现与诊断（2）症状：典型的症状为突发上腹部刀割样持续性剧痛并很快波及全腹。１．临床表现与诊断（3）体征：早期腹肌紧张可呈板状腹，伴压痛、反跳痛。１．临床表现与诊断（4）辅助检查：在站立位X线检查约有80～90%病人膈下见到半月状的游离气体影，血常规见白细胞增高；腹腔穿刺可得黄色混浊液体等。２．治疗原则（1）非手术疗法：只适用于高龄，合并严重心肺疾患或内科疾病不能耐受手术的少数病人。（1）非手术疗法：方法：①禁食水，胃肠减压。②静脉补液，维持水、电解质平衡并给予营养支持。③联合应用广谱抗生素控制感染。④再配合以H2受体阻断剂（甲氰咪胍）或质子泵抑制剂（奥美拉唑）等抑酸药。（2）手术疗法：常用单纯穿孔修补术、胃大部切除术或选择性迷走神经切断术。（二）胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡大出血多为动脉受溃疡侵蚀而破裂出血，占上消化道出血的50%以上，其中5%~10%的病人需要手术治疗。１．临床表现与诊断（1）约70%病人有溃疡病史，出血前多数症状活跃。１．临床表现与诊断（2）失血量达400毫升时，出现休克代偿期表现：如面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血达800毫升以上时，可出现明显休克现象。１．临床表现与诊断（3）实验室检查有助诊断，可发现血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降；在出血间歇还可行纤维胃镜检查确诊。２．治疗原则治疗原则是迅速补充血容量防止休克，尽快明确出血部位，并采取有效止血
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。２．治疗原则（1）非手术治疗：约70%胃、十二指肠溃疡出血病人，可经非手术疗法止血。２．治疗原则（2）手术疗法：仅用于出血快、短期内发生休克，近期发生过类似的大出血，非手术治疗止血无效者。（三）疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻(pyloricobstruction)多为十二指肠溃疡反复发作形成斑痕并发生狭窄之后的并发症。１．临床表现与诊断（1）有长期溃疡病史，突出症状是呕吐，呕吐多发生在下午或晚上。１．临床表现与诊断（2）腹部体征有上腹膨隆、胃型及由左向右的蠕动波和振水音。（3）钡餐检查可见钡剂通过幽门障碍、胃排空延迟、胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液等。（4）胃镜检查可以帮助确定梗阻，并能明确梗阻原因。２．治疗原则必须手术解除梗阻，一般选用胃大部切除术。（四）胃溃疡恶变１．临床表现和诊断（1）疼痛失去原有的节律性、间歇性，服药或进食后均难缓解疼痛，并常伴进行性消瘦和贫血。（2）上腹可能触及肿块。１．临床表现和诊断（3）大便潜血试验持续阳性；X线钡餐检查显示溃疡直径大（超过2.5cm）、胃壁僵硬、蠕动波不能通过；纤维胃镜及活检可进一步确定诊断。２．治疗同胃癌治疗。（五）顽固性十二指肠溃疡顽固性十二指肠溃疡是指经3个疗程正规的内科治疗溃疡仍未愈者。１．临床表现与诊断（1）具有一般十二指肠溃疡的症状、体征和X线钡餐征象。（2）疼痛严重，且失去节律性、周期性，药物治疗效果不佳。（3）全身情况常较差。２．治疗经严格内科治疗无效者可手术。高选择性迷走神经切断术适用于没有并发症的患者。一般多用毕氏Ⅱ式胃大部分切除术，胃切除量比胃溃疡要多些。小结1．胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应症主要有：急性穿孔、溃疡大出血、疤痕性幽门梗阻、胃溃疡恶变、顽固性溃疡等。2．急性穿孔是溃疡病的常见并发症有急性腹膜炎的表现，可非手术或手术治疗。小结3．胃、十二指肠溃疡大出血主要症状为呕血或排出柏油样大便，全身有失血征，多采用非手术治疗。4．疤痕性幽门梗阻突出症状是呕吐大量酸臭味的宿食，应手术治疗。
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