第十五章 多器官功能障碍综合症

第十五章多器官功能障碍综合征本章重点1、概念SIRS、SIRS临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现2、脓毒症即刻护理措施3、概念MODS、MODS临床表现（循环、呼吸、代谢）机体对严重损伤的典型反应过程为：损伤→全身性炎症反应综合症→脓毒症→严重脓毒症→脓毒性休克→多器官功能障碍综合症→多器官功能衰竭第一节全身性炎症反应综合征（SIRS）概念：是指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应。SIRS是多器官功能障碍综合征发生基础，器官灌注不足、再灌注损伤、细胞代谢障碍和肠道细菌移位等多种因素作用最终导致多器官障碍综合征病因与发病机制（一）病因非感染因素：胰腺炎、缺血、多发伤及组织损伤、出血性休克、免疫调节性器官损伤、外源性各种炎性介质肿瘤坏死因子（TNF-a）其他细胞活素感染因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物感染病因与发病机制（二）发病机制原发性损伤＋继发性损伤继发性损伤往往能左右危重病的转归及预后出现炎症反应与抗炎症反应的严重失衡病因与发病机制（二）发病机制1、炎症细胞激活2、炎症介质释放3、免疫功能失调4、生理效应病因与发病机制（二）发病机制SIRS的发展过程分为5期①局部反应期②全身炎症反应始动期③全身炎症反应失控期④过度免疫抑制期⑤免疫功能紊乱期病情评估与判断1、病史(原发病+诱发因素)2、临床表现①体温>38℃或<36℃②心率>90次/min③呼吸频率>20次/min或过度换气PaCO2<32mmHg④白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%。病情评估与判断2、临床表现⑤高代谢状态，表现为髙氧耗、高血糖、蛋白质分解增加和负氮平衡⑥高循环动力状态，表现为高心排，低外周阻力⑦低氧血症、意识障碍、少尿、高乳酸血症⑧TNF、IL-1、IL-6、IL-8、内源性NO、C反应蛋白明显增高病情评估与判断3、器官功能评估⑴中枢神经系统功能⑵呼吸功能⑶循环功能⑷肾功能⑸内环境状态⑹其他：血红蛋白与血细胞比容、胃肠粘膜内pH值等指标救治与护理（一）救治原则1、去除病因:去除坏死组织、容量不足、缺氧的诱发因素2、原发病的治疗：创伤、感染、休克3、拮抗炎症介质和免疫调理4、器官功能支持救治与护理（二）护理措施1、即可护理措施（呼吸、静脉、给药、血液动力学、体温）2、重症患者常规护理⑴生命体征⑵各种管路⑶出入水⑷正确合理给药⑸营养支持⑹合适体位⑺保护措施⑻心理指导⑼室内温湿度⑽基础护理救治与护理3、器官功能的监测⑴中枢神经系统功能⑵呼吸功能⑶循环功能⑷肾功能4、并发症的观察第二节脓毒血症和脓毒症性休克脓毒症（sepsis）（2001年华盛顿“国际脓毒症定义”会议）由感染所致损害性的全身炎症反应确定或可疑的感染+SIRS+器官功能损害第二节脓毒血症和脓毒症性休克严重脓毒症（serversepsis）是指脓毒症引起组织低灌注或器官功能障碍，如低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。脓毒症性休克（sepsisshock）又称感染性休克，是指严重脓毒血症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，即收缩压＜90mmHg或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注或器官功能障碍病因与发病机制（一）病因1、感染因素：主要因素2、非感染因素3、其他创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTION病因与发病机制（二）发病机制1、炎症反应失控与免疫功能紊乱2、肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素作用3、凝血功能障碍4、神经-内分泌-免疫系统调节5、低血压及氧弥散与氧利用障碍病因与发病机制（二）发病机制6、心肌抑制7、内皮细胞受损及血管通透性增加8、高代谢和营养不良9、受体与信号转导10、基因多态性病因与发病机制脓毒血症的发病机制尚未阐明复杂在于感染导致释放的炎症介质通过神经-内分泌-免疫系统动员了全身多种细胞和多个脏器系统，构成了复杂的网络机制，这个系统具有级联放大，相互制约的特点病情评估与判断1、病史2、临床表现⑴全身表现：发热、寒战、心率加速、呼吸加快、白细胞计数和分类改变。⑵感染：血清C反应蛋白和降钙素原增高⑶血液动力学：高排、低阻、氧摄取降低⑷代谢变化：胰岛素需求增多、血糖增高⑸组织灌注变化：不良、尿少⑹器官功能障碍:尿素氮或肌酐增高、血小板减少、高胆红素血症病情评估与判断3、器官功能评估⑴中枢神经系统功能⑵呼吸功能⑶循环功能⑷肾功能⑸内环境状态⑹微生物学监测⑺其他：血红蛋白与血细胞比容、胃粘膜内PH值和血乳酸等指标病情评估与判断4、诊断标准⑴一般指标⑵炎症反应指标⑶血流动力学指标⑷器官功能障碍指标⑸组织灌注指标病情评估与判断4、诊断标准⑴一般指标①发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）；②心率增快（>90次/分）或>年龄正常值之上2标准差③呼吸增快（>30次/分）④意识改变⑤明显水肿或液体正平衡>20ml/kg，持续时间超过24h⑥高血糖症（血糖>7.7mmol/L）而无糖尿病史病情评估与判断4、诊断标准⑵炎症反应指标①白细胞增多（>12×109/L②白细胞减少（<4×109/L）③白细胞正常但不成熟细胞>10%④血浆C反应蛋白>正常值2个标准差⑤血浆降钙素原>正常值2个标准差。病情评估与判断4、诊断标准⑶血流动力学指标①低血压（收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg或成人收缩压下降>40mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）②混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%③心脏指数（CI）>3.5L/min/m2。病情评估与判断4、诊断标准⑷器官功能障碍指标①氧合指数（PaO2/FiO2）<300②急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）③肌酐增加≥44.2μmol/L④凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)⑤肠麻痹：肠鸣音消失⑥血小板减少（<100×109/L）⑦高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。病情评估与判断4、诊断标准⑸组织灌注指标①高乳酸血症（>3mmol/L）②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。新的诊断标准并未强调必须是在感染的基础上加上以上5条或其中几条以上表现才可以诊断为脓毒症，而更强调以异常的指标结合临床专科的具体病情变化来做出更符合临床实际的脓毒症临床诊断。病情评估与判断严重脓毒症:合并出现器官功能障碍表现的脓毒症脓毒性休克:其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括：（1）收缩压<90mmHg或收缩压较原基础值减少>40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压<60mmHg（2）毛细血管再充盈时间>2s（3）四肢厥冷或皮肤花斑（4）高乳酸血症（5）尿量减少救治与护理（一）救治原则1、纠正休克积极有效的液体复苏是治疗脓毒血症的关键必要时使用多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺有利于改善预后救治与护理（一）救治原则2、控制感染获取生物学证据使用抗生素（经验性抗生素+疗效评估；根据药敏结果尽快改为靶向治疗去除感染源（外科感染、医源性材料感染）救治与护理（一）救治原则3、器官功能支持⑴并发ALT和ARDS的患者机械通气采取低平台、小潮气量、允许性高碳酸血症的保护性肺通气策略⑵贫血和凝血功能障碍的患者给予成分输血⑶肾脏代替治疗清除体内过多的水、代谢产物、炎症介质⑷进行营养支持，预防应激性溃疡救治与护理（一）救治原则4、其他重组人体活化蛋白C血糖控制：＜8、3mmol/L，同时注意防止低血糖发生预防深静脉血栓形成免疫调理治疗救治与护理（二）护理措施1、即刻护理措施提出6h内应达到：(1)中心静脉压(CVP)8-12mmHg(2)平均动脉压(MAP)≥65mmHg(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%建立2条静脉通路（最好中心静脉和有创动脉血压监测）救治与护理（二）护理措施1、即刻护理措施预防肺水肿发生：严密监测尿量、心律、CVP、血压等指标预防呼吸衰竭：保持呼吸道通畅、合理用氧、建立人工气道进行机械通气高热降温、体温不升加强保暖救治与护理（二）护理措施2、重症患者常规护理3、器官功能监测护理⑴中枢神经系统功能⑵呼吸功能⑶循环功能⑷泌尿系统功能⑸消化系统功能⑹血液系统功能4、血管活性药物使用的护理5、感染防治与护理6、并发症的观察与护理第三节多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体在严重创伤、休克、感染等急性损伤因素打击下24小时后同时或序贯出现2个或2个以上与原发病损害有或无直接关系的系统或器官的可逆性功能障碍第三节多器官功能障碍综合征MODS特征性表现1、发病前器官功能正常或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态2、从初次打击到器官功能障碍有一定的间隔时间，常超过24小时3、衰竭的器官往往不是原发病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官4、器官功能障碍的发生呈序贯性，最先受累的器官常见于肺和消化器官第三节多器官功能障碍综合征特征性表现5、病理变化缺乏特异性，以细胞组织水肿、炎症细胞浸润和微血栓形成为主6、病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高7、器官功能障碍和病理损害是可逆的，治愈后器官功能可恢复到寎前状态，不遗留并发症，不复发8、感染、创伤、休克、急性脑功能障碍等是其主要病因病因与发病机制（一）病因1、感染因素：肺部感染、腹腔内脓肿、肠源性感染或创面感染2、非感染因素：大面积烧伤、大出血、休克、心肺复苏术后、急性中毒3、高危因素：高龄、慢性病、营养不良、大量输血病因与发病机制（二）发病机制1、全身炎症反应失控2、细菌和内毒素移位3、组织缺血-再灌注损伤4、二次打击或双向预激5、基因失控病情评估与判断1、病史病因：感染、创伤、大手术、休克高危因素：高龄、慢性疾病、营养不良、大量输血2、临床表现MODS分期和临床表现不能纠正的凝血功能障碍凝血功能异常血小板减少，白细胞增多或减少正常或轻度异常血液系统昏迷昏迷嗜睡意识模糊中枢NS骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒代酸，血糖升高高分解代谢高血糖，胰岛素需求增加代谢转氨酶升高，重度黄疸临床黄疸高胆红素血症，PT延长正常或轻度胆汁淤积肝脏腹泻、缺血性肠炎应激性溃疡，肠梗阻不能耐受食物胃肠道胀气胃肠道少尿，透析时循环不稳定氮质血症，有血液透析指症肌酐清除率降低，轻度氮质血症少尿，利尿剂有效肾脏呼酸，气压伤，高碳酸血症ARDS,严重低氧血症呼吸急促，呼碱，低氧血症轻度呼碱呼吸系统依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2升高休克，CO下降，水肿容量依赖性高动力学需补充血容量循环系统濒死感一般情况差急性病态、烦躁正常或轻度烦躁一般情况4期器官衰竭3期高分解2期复苏1期休克临表MODS的诊断标准血小板计数＜50×109/L或减少25%，或出现DIC血液系统GCS＜7分中枢NS不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力代谢上消化道出血，24小时出血量＞400毫升，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔胃肠道血清胆红素＞34、2umol/L，血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病肝脏血肌酐浓度＞177umol/L，伴有少尿或多尿，或需要血液透析肾脏急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据呼吸系统收缩压＜90mmHg,持续1小时，或循环需要药物支持维持稳定循环系统诊断标准器官或系统救治与护理（一）救治原则1、控制原发病2、器官功能支持和保护⑴呼吸功能⑵循环功能⑶肾功能⑷胃肠功能救治与护理（一）救治原则3、合理使用抗生素4、其他：免疫与炎症反应调节治疗、激素治疗、营养与代谢支持、中药治疗救治与护理（二）护理措施1、即刻护理措施2、重症患者常规护理3、病情观察与生命体征监测4、器官功能监测与护理5、感染预防与护理