肾上腺素—肾上腺髓质疾病

肾上腺髓质疾病李晓丽2012-10-18一、肾上腺髓质生化、生理概述二、嗜络细胞瘤1.解剖组织2.生物合成、贮藏及分泌3.分解代谢及排泄4.生理作用概述一、肾上腺髓质生化、生理概述下一节1、形成交感嗜酪系统可分为两部分:①交感神经系统;②嗜酪组织(包括肾上腺髓质)。起源于神经嵴的外胚层细胞向两侧移行，分化为交感神经细胞和嗜铬细胞。嗜铬细胞则向发育中的肾上腺皮质移行并进入皮质内，逐形成肾上腺髓质，另一部分与交感神经系统的外配层细胞形成肾上腺素外的嗜铬细胞群。2、分类髓质细胞据其分泌颗粒中所含的物质，可分为两类:肾上腺素细胞和去甲肾上腺素细胞。解剖组织3、特点髓质细胞靠近皮质的血液中含有较高的糖(盐)皮质激素浓度，有利于诱导去甲肾上腺素N-甲基移换酶促进肾上腺素合成，其余则仅合成去甲肾上腺素。解剖组织1、合成儿茶酚胺是由酪氨酸合成而来，后者系由饮食中直接获得或由苯丙氨酸在肝脏内在羟基化而来，后经以下几个步骤合成。生物合成、贮藏及分泌人体内肾上腺素生物合成代谢过程人体内约85%的肾上腺素来自肾上腺髓质。去甲肾上腺素主要由交感神经末梢释放，为神经递质亦为神经激素，肾上腺髓质仅分泌少量。儿茶酚胺贮存在细胞质的颗粒中，当神经兴奋时通过胞溢作用从细胞内释放出来。生物合成、贮藏及分泌2、调控因素肾上腺髓质合成儿茶酚胺过程中，受两种因素调节:a.交感神经冲动可激活①酪氨酸羟化酶，促进从酪氨酸合成多巴(DOPA);②多巴脱羧酶使多巴变为多巴胺;③多巴胺β羟化酶，从多巴胺到去甲肾上腺素;④促进N-甲基移换酶，使去甲肾上腺素甲基化为肾上腺素。b.ACTH及糖(盐)皮质激素调节①ACTH可直接作用于酪氨酸羟化酶，促进多巴合成。②也作用于多巴胺β羟化酶，促进多巴合成。③还通过刺激糖(盐)皮质激素，而催化肾上腺素合成。生物合成、贮藏及分泌儿茶酚胺在肾上腺髓质中生物合成和神经内分泌调节儿茶酚胺经嗜络细胞释放后有四条去路。①被肾上腺素能神经末梢再摄取，再储存于颗粒中，供再利用。②人血循环的儿茶酚胺在周围组织，尤其是肝肾组织中代谢后，从尿中排出。③部分儿茶酚胺结合于各种靶组织的α和β受体上起生理效应。④微量部分以游离状态从尿中排出。儿茶酚胺由两个主要的酶系统降解，即儿茶酚邻-甲基转移酶(COMT)和单胺氧化酶(MAO)。分解代谢及排泄儿茶酚胺（CA）通过肾上腺素能受体对心血管系、平滑肌、神经内分泌系起广泛的生理作用。肾上腺素能受体可分α及β两大类。生理作用概述特征肾上腺素受体受体α受体β受体受体亚型α1α2β1β2β3主要分布心脏效应细胞、血管平滑肌肉、膀胱括约肌、扩瞳肌、毛发运动平滑肌突触前膜和后膜、血小板、血管平滑肌、脂肪细胞。心脏、肾脏、脑干激动后效应收缩平滑肌、增加心收缩力，升压抑制去甲肾上腺素释放，血管扩张，降压心脏兴奋，升压肠管抑制支气管平滑肌扩张，血管抑制，糖原分解脂肪分解肾上腺素受体的分类、效应去甲肾上腺素主要是兴奋α受体，使皮肤、粘膜、肾、脑、肝、骨筋肌等血管收缩，阻力增加，血压上升。它也能兴奋心肌β受体使冠状动脉扩张，血流量增加。生理作用概述1、概述2、临床表现3、诊断4、鉴别诊断5、治疗二、嗜络细胞瘤嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部位的嗜酪组织的肿瘤。由于瘤组织可阵发性或持续性地分泌多量去甲肾上腺素和肾上腺素，以及微量多巴胺，临床上常呈阵发性或持续性高血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱症群。严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。嗜铬细胞瘤若能及早正确地诊疗，是完全可以治愈的，但如不能及时诊断或错误治疗则可导致严重后果，乃至死亡。概述本病是一种较罕见的继发性高血压。高血压中嗜铬细胞瘤的发生率为0.05%-0.1%。女性患病率稍高于男性。本病各年龄均可发生，但以青、中年最多，儿童高血压中嗜铬细胞瘤发生率相对较高。本病为常染色体显性遗传。嗜铬细胞瘤大多数为良性，约占90%，恶性仅占10%。注：恶性嗜错细胞瘤肾上腺嗜络细胞瘤中恶性约占10%，肾上腺外嗜铬细胞瘤中恶性约占40%。恶性嗜铬细胞瘤主要表现有:肿瘤复发、转移或瘤栓形成。概述一、心血管系统1、高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高)　a、阵发性高血压型　本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者)血压:200～300mmHg/130～180mmHg重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等。临床表现发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压。诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等。临床表现b.持续性高血压　约50%特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效。交感神经过度兴奋如出汗、心动过速。高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖。直立性低血压伴心动过缓。临床表现2.低血压、休克或高血压与低血压交替肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA升压作用临床表现3.心脏表现儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰。临床表现二、代谢紊乱基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升1～2℃。血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等。脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高。低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌。临床表现三、其他表现消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石。腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块。膀胱内肿瘤。嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多。临床表现高血压患者,尤其年轻者、阵发性者或持续性高血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查:　一、化学测定包括24小时尿中或尿中儿茶酚胺及其代谢产物的测定。从诊断的敏感性和特异性的角度讲，最可靠的试验是测定血浆和尿中儿茶酚胺。二、药理试验可供选用的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 很多，但有不少假阳性和假阴性，且有一定危险性，故有被生化测定血、尿CA取代之趋势。1.激发试验常于血压正常或较低的发作间歇期进行。如血压超过170/110mmHg则不宜采用。。2.阻滞试验常用于血压高于160/90mmHg或血浆儿茶酚胺在1000-2000pg/ml可疑嗜铬细胞瘤患者。三、定位诊断CT、B超及MR。其中MR尤佳，敏感性极高，几达100%。诊断嗜铬细胞瘤的鉴别诊断主要应与其他继发性高血压及高血压病相鉴别，见下表：鉴别诊断值得强调的是上表中所列的疾病中极大多数不伴有血浆总儿茶酚胺、游离儿茶酚胺以及尿中其代谢产物值的上升。鉴别诊断应用药物长期控制嗜络细胞瘤高血压是困难的，且其中恶性约占10%，故手术治疗是首选。要获得满意的手术效果，需内、外科密切配合。治疗一、内科处理控制嗜铬细胞瘤高血压的药物有肾上腺素能阻滞剂、钙拮抗剂、血管扩张剂和儿茶酚胺合成抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂等（下表）。β肾上腺能素阻滞剂有时可用于治疗心律不齐和心动过速，但应在α1肾上腺素阻滞剂己起作用的基础上方可使用，此因仅阻滞有扩张血管作用的β2受体而不同时阻滞有收缩血管作用的α1可引起高血压，特别是在高儿茶酚胺血症情况下。治疗嗜铬细胞瘤的高血压治疗药物其他药物包括儿茶酚胺合成抑制剂(甲基酪氨酸)、生长抑素、生长抑素类似物和生长抑素受体拮抗剂。当骤发阵发性高血压症群时，应立即予以抢救，主要 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 有:给氧。静脉注射酚妥拉明1-5mg(用5%葡萄糖溶液稀释)，同时严密观察血压、心率、心律，并以心电图监护，继以酚妥拉明10-50mg溶于5%葡萄糖生理盐水缓慢静滴，同时观察以上各指标，一般病例约需40-60mg可控制。如有心律不齐、心力衰竭、高血压脑病、脑血管意外和肺部感染等并发症时，应及时对症处理。治疗二、手术治疗为了避免在麻醉诱导期、手术剥离、结扎血管和切除肿瘤时的血压波动以致诱发高血压危象和休克，应在术前2周及术中做好准备工作。常用药物如下。1.酚卞明为非竞争性α受体阻滞刑，对α1受体作用较α2受体强100倍，半衰期长。初始常用剂量每12h10mg，以后每隔数天递增10-20mg，渐增至每天40-100mg或以上，直至血压降正常或接近正常。由于该剂作用时间较长，其作用常呈累加，故应警惕直立性低血压，因此，增加剂量应在仔细监测立、卧位血压的前提下逐步进行。副作用有鼻粘膜充血、直立性低血压、心动过速等。术前用药至少10-14天。同为肾上腺素能受体阻滞剂的酚妥拉明由于作用时间短、副作用多，仅用于功能试验及危象抢救。治疗2.哌唑嗪为α1受体选择性阻滞剂，作用时间相对较短。首次剂量1mg，以后渐增至6-8mgld维持之，副作用有直立性低血压，低钠倾向等。3.盐酸普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，可在α受体阻滞剂应用后心律失常或心动过速(P>100次/分钟)时使用，但它阻断β受体后使α1受体敏感性增加，有时可导致严重肺水肿、高血压，故不宜α受体阻滞剂应用前单独使用，且应用剂量不宜过大，每次l0mg，每天3-4次当心率过快确需进一步控制时再谨慎增加。治疗4.其他在上述药物降压效果不佳时，也可试用尼卡地平、卡托普利等。治疗术中注意事项：1.选择适当麻醉剂，并禁用阿托品，以防诱发心动过速、心律失常等。2.在术中及时调节酚妥拉明静滴速度，以便调整血压及血容量(因儿茶酚胺类使血管收缩，瘤体切除后血管扩张引起血容量不足)。在剥离肿瘤时如血压骤升，可静推酚妥拉明1-5mg，再继以静滴，待至血压稳定时再钳夹肾上腺静脉，使瘤内含有的大量激素不再进入体循环，再切除肿瘤。如钳夹静脉或肿瘤切除后血压骤降，立即用酚妥拉明滴注，并可静推小量去甲肾上腺素，继以静滴每5%葡萄糖盐水溶液500ml中含去甲肾上腺素4-8mg。如无效或疗效不佳时可用间羟胺50-100mg，或苯福林(苯肾上腺素)、血管紧张素Ⅱ和甲氧明等药物。如单用无效时，可试以联合治疗，还可加用皮质醇。如药物无效时，还可输全血或血浆以补充血容量。术后血压稳定24-36小时后，可逐渐撤除此组药物。如有肾上腺皮质功能不足危象时，则应按双侧肾上腺全切除术中同样处理。治疗三、有癌肿转移及不能手术者可采用甲基对位酪氨酸，此为一种酪氨酸楚化酶抑制剂，可减少多巴胺合成，初始剂量500-1500mgld，以后3-4g/d，分3-4次，口服，可抑制50%-80%儿茶酚胺的合成，使病人血压、VMA排出量降至正常，症状有所改善、寿命也可延长。应争取早期使用，晚期疗效较差。副作用有嗜睡、焦虑、腹泻、口干、溢乳、精神失常、震颤等。恶性嗜络细胞瘤发生肝转移时可给脲霉素2g/1次，加入0.9%生理盐水500ml中，每个月1次静滴，2个月后瘤体可缩小50%左右。也可用栓塞疗法或间位治疗，可缩小瘤体，减少儿茶酚胺产量。治疗