张仲景“外风”与叶天士“阳化内风”论治中风

张仲景“外风”与叶天士“阳化内风”论治中风张仲景认为，中风主要原因在于“外风”，病机为“内虚邪中”，治疗上注重肝脾同治、重镇熄风、扶正祛风；而叶天士认为，中风主要原因在于肝肾阴亏，病机为“阳化内风”，治疗上在肝脾同治、肝胃同治的同时，注重四时养治，随时施治。从仲景“外风”到叶天士“阳化内风”不但体现了中风论治的多个不同角度，更体现了中风病机的发展历程。Abstract：AccordingtoZHANGZhong-jing，themainreasonforthestrokewasthe“exogenouswind”，andthemostimportantpathogenesiswasthe“deficiencyofqiandexogenouspathogenicfactor”.Threemethodsarestressedtocurethestroke：theequaltreatmentfocusedontheliverandthespleen，theuseoftranquilizingmedicinetostopthe“wind”，andtheuseofstrengtheningbodyresistancetogetridoftheexogenouspathogenicfactors.WhileYETian-shiconsideredthatthemainreasonforstrokewasthedeficiencyofliver-yinandkidney-yin.Thechiefpathogenesisinstrokewasthe“yangtransformstotheinteriorwind”.Therearethreetherapeuticfeaturesinthetreatment：theequaltreatmentfocusedontheliverandthespleen，thesynchronoustreatmentoftheliverandstomach，andselectthemedicineaccordingtothefourseasonsclimate.ZHANGZhong-jing’stheoryof“exogenouswind”andYETian-shi’stheoryof“yangtransformstotheinteriorwind”notonlyreflectthedifferentanglesintreatmentforstroke，butalsoreflectthedevelopmentofpathogenesisofstrokeinthehistory.Keywords：stroke；ZHANGZhong-jing；YETian-shi中風屬现代医学缺血性脑卒中范畴，其病死率与致残率均较高，中医治疗有独特优势。历代医家对中风论治积累了许多宝贵经验，尤以张仲景与叶天士学术思想对后世影响巨大。《金匮要略》以“外风”为核心对中风病因病机、辨证分型、治法方药进行了阐述，而叶天士集采众家之长，提出“阳化内风”的病机，使中医论治中风有了突破性进展，影响深远。兹结合《金匮要略》及《临证指南医案》，对仲景与叶氏的思想进行探讨，旨在剖析“外风”与“阳化内风”的学术思想与治疗特色，分析其学术思想的异同，为论治中风提供参考。1仲景论治中风《内经》所称“中风”属于病因病机概念，意为感受风邪以致“偏枯”“偏风”“身偏不用”“风痱”等病，其自身不属病名范畴。《金匮要略》提出“中风”病名，并根据邪中深浅、病情轻重，将中风分为中络、中经、中腑、中脏。其对“中风”的阐述主要以”外风”立论，认为“中风”的主要病机为“内虚邪中”。1.1“邪贼不泻”主病因，脏腑经络主病机《金匮要略·中风历节病脉证并治》开篇即为“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然”，即将本篇的重点集中于“风”。脉微，为气血不足之象；数，乃邪盛邪正交争之机。外感邪气，“络脉空虚，邪贼不泻”，外邪由经络入于脏腑，发为中风，出现半身不遂、口眼斜、甚则昏迷等症状。外感邪气是中风病因，但其根本仍在于“络脉空虚”，正气无力抗邪，邪气趁机留着于虚处，痹阻经脉。仲景将中风分为中络、中经、中腑、中脏，邪入络，阻滞营气，营气不能濡养肌表，则肌肤麻木不仁；邪入于经，阻碍气血运行，气血不能行于肢体，则肢体沉重难以活动。中络与中经虽有差异，但均属肢体活动方面异常，属轻证。而邪入腑，浊气蒙蔽清窍，则不省人事；邪入于脏，心窍痹阻，则见难以言语、口吐涎沫。两者均已出现神志异常，属重证。仲景的脏腑经络理论为后世将中风分为中经络、脏腑奠定了基础。1.2治疗特色1.2.1治肝从脾仲景谓侯氏黑散“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者”，其中“大风”是古代的证候名，为因阳虚血虚，风邪直中肌肉、脏腑而成，发病急、病情重。叶天士等医家认为：“考古人虚风，首推侯氏黑散，务以填实肠胃空隙，庶几内风可息。”因中风的发生多因荣卫不和，清浊升降失常，而后肝风上越、外邪侵袭而成，为本虚标实，其根本在于中焦脾胃虚弱。脾属土，风属木，木克土，四肢属脾，风中于脾，故“四肢烦重”。所以，健运中焦治疗中风十分重要。侯氏黑散方中白术、人参、干姜、茯苓理中健脾，其中白术用量为十分，盖因其为“脾脏补气健脾第一要药”。同时，方中运用大量风药，集祛风、搜风、熄风为一体；配当归以养肝血，为抑木扶土，泄厥阴、和阳明之法。1.2.2清热泄火，重镇熄风风引汤为治疗中风后遗症的方剂，仲景谓其“除热、瘫、痫”，《外台秘要》有“疗大人风引，少小惊痫瘛，日数十发，医所不能疗。除热镇心，紫石汤（即风引汤）”。《金匮玉函要略辑义》谓“风引”即“风痫掣引之谓”。风引主要由发热而起，故方用石膏、寒水石、滑石寒凉清火，辛凉散风热；大黄苦寒，既清热，又通腑，取釜底抽薪之意；臣以赤石脂、白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎重镇安神、凉肝熄风；少佐以桂枝、干姜，以防苦寒之品伤及脾胃。清热泄火、镇惊熄风法治疗中风现已成为临床共识，而风引汤即为此法的方祖。张景岳建瓴汤和镇肝熄风汤皆受其启发而来。可以说，风引汤为后世重镇熄风治疗中风的思想奠定了基础。1.2.3扶正祛风，调畅气机《古今录验》续命汤为《金匮要略》附方，主治身体不仁之风痱，病机为“内虚邪中”以致脏腑气机逆乱，升降失调。历代医家对其方解见仁见智，但从该方服法强调发汗可窥得，仲景用续命汤重在温散宣通。方中麻、桂共用，又加防风、干姜，宣散之力较强，既解表祛風又辛散温通；合以杏仁一升一降，通畅一身之气机；当归、人参、川芎益气养血、扶正祛瘀。全方攻补兼施而以祛邪为主。本方虽有后世补阳还五汤益气活血之意，但其治疗重点仍在祛除“外风”以调畅一身之气机，体现了仲景虽以“外风”论治中风，但仍重视调补正气，以补内虚。2叶天士论治中风关于中风的论治，唐宋以前多从外风立论，认为“内虚邪中”；金元以后，刘河间提出中风为“将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之”，李东垣认为“中风非外来风邪，乃本气自病”，朱丹溪认为“中风大率主血虚有痰”，张景岳主张“内伤积损颓败而然”。以上学说各有侧重。叶天士则直指“火盛水衰，风自内起，其实阴虚阳亢为病也”，提出“阳化内风”的观点。2.1“肝肾阴亏”主病因，“肝风内动”主病机肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚烈，易亢易逆。叶氏认为，“内风乃身中阳气之变动”，肝气升发，其气调达全赖“肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之”。若肝肾阴虚，肝阳偏盛，肝气升腾太过而无以制约，则阳气化风，产生一系列肝风内动的表现，如眩晕、昏仆、半身不遂、口眼?斜、抽搐、手足蠕动等。与仲景“内虚邪中”相较，叶氏更强调中风病机中内因的影响。其对中风的认识既取刘河间主火的认知，又取朱丹溪养阴学说，但不拘泥于二者思想，创“阳化内风”理论，不但对中风病机有突出的贡献，对近代中风病机的进一步发展亦有深远影响[1]。2.2治疗特色2.2.1滋水熄风、泄肝平木叶氏之前治风多以泄肝、平肝、抑肝为要，而叶氏认为中风的病机为肝肾阴虚，无以制约肝阳而“阳化内风”，故治疗应肝肾并重，肾阴得复，肝阳得制，则内风自熄。如《临证指南医案》载：“龚五七：厥证，脉虚数，病在左躯。肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪。制首乌、生地、杞子、茯神、明天麻、菊花、川斛。”此案肾虚而脉虚，肝风内动而脉数，其病在肝肾阴虚，风阳内动，而非外邪侵袭。故以制首乌、生地黄、枸杞子、茯神、石斛滋补肾阴，菊花疏利肝气、清肝泄火，天麻平肝抑阳以图滋水熄风、泄肝平木。2.2.2肝胃同治、并调五脏叶氏认为，中风与五脏有很大联系，因肝气易亢易逆，肝病常可累及他脏，有“肝为五脏之贼”之说。其中，叶氏尤为重视肝胃的联系。《临证指南医案》有“肝为起病之源，胃为传病之所”，“肝风鸱张，胃气必虚”，而脾胃为气血生化之源，故叶氏认为“制木必先安土，恐防久克难复”。《临证指南医案》载：“某：阳明虚，内风动，右肢麻痹，痰多眩晕。天麻、钩藤、半夏、茯苓、广皮。”此案乃阳明本虚，风阳内动，更伤胃气，脾胃健运失司则痰多；痰阻中焦，气机不利，则肢麻、眩晕更甚。故治应肝胃并调，方以天麻、钩藤平肝熄风，半夏、茯苓、陈皮培补中焦、理气燥湿。2.2.3四时养治，随时施治叶氏十分重视四季气候和人体变化的关系，强调“天人合一”。如《临证指南医案》治一妪过程持续数年。初诊时为春夏时节，而春夏为阳气升发之时，该患者平素劳怒忧思伤身，以致五志化火上冲，上虚下实。故治以补益肝肾、助肾纳气为主。至秋季时，其下焦本有阴虚，又感于秋燥之气而出现肺燥之咳。故用川贝母、玉竹、沙参等滋润肺阴以治燥咳。及至冬季，前因夏季天热，大汗伤及元气，至冬则风阳再起，出现头晕、流泪、足痿无力等。故治以补益肝肾为要，用制何首乌、枸杞子、虎骨胶等。3小结仲景认为中风病机为“内虚邪中”，叶氏认为乃“阳化内风”，二者观点虽异，但均认为中风为本虚标实之证。从病因角度而言，仲景强调外因，叶氏强调内因，但仲景治疗亦不乏扶正补虚、镇肝熄风的思想。仲景及叶氏对中风认知差异有其客觀因素。从地理角度而言，唐宋之前政治经济中心在北方，而之后的政治经济中心逐渐南移，北方地区多寒证，南方地区多温病，地域、气候、人群体质的差异，在一定程度上使仲景和叶天士论治中风的重心有所不同。从历史发展角度而言，仲景时代对中风的认知较为简单，病因病机的阐述也较粗略，至叶氏时，历代医家已对中风的病因病机进行了广泛研究，对中风的认识较仲景时代全面而深刻。故仲景与叶氏之论既互相联系，又各具灼见，可以说叶氏“阳化内风”是对仲景“外风”学说的继承与发展。二者学术思想为后世论治中风奠定了基础，开拓了思维。参考文献：[1]曾大方.论叶天士阳化内风中风论[J].辽宁中医杂志，1983，38（8）：36-39.