《放射诊疗许可证》校验申请表申请单位:界首市协和医院许可项目:介入放射学、X线射线影像诊断校验项目:介入放射学、X线射线影像诊断申请日期:《放射诊疗许可证》校验申请表医疗机构名称法人代表地 址邮编联系人电话放射诊疗许可证编号取得时间放射诊疗许可项目放射诊疗校验项目放射工作人员数提交资料《医疗机构执业许可证》正、副本 √放射诊疗设备、人员清单及变动情况 √放射防护与质量控制管理与检测情况及检测
报告
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√放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育
培训
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情况 √放射事件发生与处理情况 √行政部门意见经办人(签章): 卫生行政部门(盖章)年 月 日射线装置明细射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所