医院输血知情告知
制度
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为了保障患者选择权、知情权,保障患者合法权益,加强临床医师落实告知义务,加强对临床医师对输血适应症的掌握,杜绝血制品的浪费。2适用范围适用全院各科室.3制度内容3.1临床医生应严格掌握输血适应证,杜绝不必要的输血。3.2决定输血治疗前,经治医师应向患者、近亲属或委托人说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及可选择的其他办法,并记录在病历中。征得患者或家属的同意,并在《输血治疗知情同意
书
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》上签字,同意书中须明确其他输血方式的选择权,《输血治疗知情同意书》入病历保存,急诊门诊病人归入留观病历后由医院保存。无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血,以患者最大利益原则决定输血治疗,并报医院职能部门或主管领导同意、备案,并记入病历,《输血治疗知情同意书》签署率100%。沙坪坝区某医院输血/血液制品知情同意书姓名: 性别:年龄:科别:床号:住院号/门诊ID号:尊敬的患者、患者家属或授权委托人:患者现患有,根据病情,需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一,亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段,现将风险告知如下:一、患者基本情况:临床诊断:输血目的:血型(ABO):______Rh(D): 输血史:有□无□ 妊娠史:输血前检查:□ALT__ __U/L □HCV_ _□HIV_ _□梅毒_ _□HBsAg_ _□HBsAb_ _□HBeAg_ _□HBeAb_ _□HBcAb_ _二、拟实施的输血方案:□输异体血□输自体血□输异体自体血□其他:如血液或血液成份置换等 三、在患者接受输血/血液制品治疗前,我们向您明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险和发生不良反应,现将风险和不良反应告知如下,有些不常见的风险可能没有在此列出:1。过敏反应,严重时可引起休克; 2.发热反应; 3。溶血反应; 4。感染肝炎(乙肝、丙肝等); 5。感染艾滋病、梅毒; 6.感染疟疾;7。巨细胞病毒或EB病毒感染; 8。其他输血不良反应及潜在血源感染;告知人签名: 签名日期:年月日___时___分患方意见:有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应,医护人员已经向我们详细告知。我(同意或不同意)实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险.患者签名:患者家属及受托人签名:,与患者关系:。患者无法签名的原因:签名日期: 年月日___时___分注:根据重庆市献血条例规定,凡在本市参加过无偿献血者,均可享有以下优待:①献血后五年内,免费享有献血量三倍的血量;②献血五年后,免费享有献血量相等的血量;③献血量累计满六百毫升以上的,十年内免费享有所需血量;④献血量累计满八百毫升以上的,十五年内免费享有所需血量;⑤献血量累计满一千毫升以上的,终生免费享有所需血量;⑥献血者自献血之日起十年内,其直系亲属(父母、子女、配偶)可免费享有献血量等量的临床用血;⑦持外地无偿献血证书者,在本市临床用血可免收用血补偿金,但应支付用血费用(血费是指用于血液的采集、储存、分离检验等费用)。沙坪坝区某医院紧急抢救非同型输注和配合性输注输血治疗同意书 姓名:性别:年龄:科别:床号: 病历号/门诊ID号:输血目的:输血史:1.有囗2.无囗孕产。预定输注ABO:型,Rh(D):,输血成分,用量:ml(U)临床诊断:输血前检查:谷丙转氨酶(ALT): U/L:
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面抗原(HbsAg);表面抗体(HbsAg);e抗原(HbeAg);E抗体(HbeAb);核心抗体(HbcAb);丙肝抗体(HCV);艾滋病ⅠⅡ型(HIV1/2);梅毒;输血治疗包括输全血、成分血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效手段:但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染径血传播疾病。虽然我院使用的血液,均已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平限制,输血仍有某些不能预测或不能防止和输血反应和输血传染病,输血时可能发生的主要情况如下:1、过敏反应 2、发热反应3、感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4、感染艾滋病例、梅毒5、感染疗疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病患者 ______因________ 需接受配合性输血治疗,经医生告知,已知晓可能会发生以下输血不良反应:1、若输入大量O型红细胞,可能导致2到3周不能再输注患者同型红细胞;2、RhD阴性患者(未检测到抗-D),若输注RhD阳性红细胞,可能会产生抗-D,再次输血可能不能再输注RhD阳性红细胞,女性患者可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等。在您及家属监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字。受血者(家属/监护人)签字:年月日___时___分医师签字:年月日___时___分备注: