气切疑难讨论

疑难病历讨论14床刘连生男62岁职业农民。患者主因入院前1小时一般活动中突然出现意识不清，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，于2013-2-2120点零1分以“脑出血”收住我科，平车送入病房。来时昏迷状态，双侧瞳孔左：右3:3mm光反应阴性，四肢强直，痛刺激过伸，肌张力高。患者呼吸急促，为保持呼吸道通畅于21:00行气管切开术，22:00患者出现间歇性呼吸困难立即予呼吸机辅助呼吸。患者既往体键，无食物药物过敏史及家族遗传史患者育4女1子，爱人体键，经济条件一般有新农合。2013-2-23患者呼吸恢复，暂停呼吸机辅助呼吸。2013-2-27患者CT检查示脑干出血破入第四脑室，即刻去手术室在局麻下行脑室穿刺引流术，术后呼吸机辅助呼吸。2013-3-2患者呼吸状态良好，停用呼吸机辅助呼吸。2013-3-17患者入院第25天术后第19天，昏迷状态，双侧瞳孔左：右2:2mm光反应弱，气管切开呼吸道分泌物较多，有时能自行咳出，氧气管通畅3L/分，鼻饲通畅，T37.2，P82次/分，R20次/分，BP150/80mmHg,SPO2:92%.双上肢刺激屈曲，双下肢肌力5级，尿管通畅尿色清亮，腹软今日无大便。遵医嘱给予脑外术后护理常规，2级护理鼻饲流食，氧气吸入3L/分，多功能心电监护，并给予脱水药物20%甘露醇250mlQ12h，健脑药物奥拉西坦4gQD奥美拉唑60mgQ12h，促醒药物甲氯芬酯0.25Gq8h，预防感染药物哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375Q6h，补充营养药物复方氨基酸250mlQD,等药物输液治疗。10:30请耳鼻喉科会诊更换金属套管，为试堵套管做准备，更换后气管内有少量咳血并予间断吸痰，患者咳出痰液中有时带少量血丝，通知医生后请耳鼻喉会诊，未予特殊处理。于19:45患者突然出现气切处大量喷血，请耳鼻喉科会诊同时吸引器予吸除，保持呼吸道通畅并补充血容量对症处理，于20:00患者呼吸心跳停止血压侧不到，立即抢救，于20:20患者呼吸心跳停止，瞳孔散大，抢救无效宣布临床死亡。一气管切开并发症1.脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。2.出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。气管切开后出血可分为原发性和继发性。大出血一般为继发性的。3.皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。4.感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。5.气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。6.声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。二、气管切开并发气道大出血（一）、继发性大出血的原因：1.低位气管切开：为继发性无名动脉出血的重要原因，术中术野不清头过度后伸常造成低位气管切开，气口过于低时套管的凹面有可能直接触及无名动脉，长时间摩擦可导致其磨损、坏死、破裂出血。由于颈部放疗或术后瘢痕形成等原因，可造成无名动脉相对上移，即使切开气管的位置正确也亦发生对无名动脉的损伤。2.套管选用不当：为发生无名动脉出血的另一重要原因。手术置入过长、过粗或弯度过大的气管套管，即使在第二、三气管环处切开，也有可能损伤无名动脉。小儿的器官细小、若选用套管不当，引起大出血的危险性较成人高。3.气囊使用不当：气管套管的气囊压力过大时，气管粘膜、软骨的急性溃疡及感染可于手术后24小时出现并很快发展为软骨的坏死及溶解。套管气囊对气管壁的压力大于气管粘膜毛细血管的平均灌注压力，阻断了粘膜的血流灌注，使气管壁的各种组织逐渐变性、坏死、进而直接刺激或感染无名动脉。使用呼吸机的病人若是气囊的压力过大、时间过长，则较易导致气管壁缺血坏死。4.术后体位不当：带气管套管的病人活动时造成颈部过伸、侧曲或颈部扭曲，可是套管末端不可避免的抵于气管壁，而长时间或多次的摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂，进而波及无名动脉。使用呼吸机时对气管反复摩擦或插入的气管套管多次脱出，可造成气管壁的重复损伤。5.其它：手术局部感染、败血症、营养不良以及肾上腺糖皮质激素的应用等本并发症的易发因素。为避免继发性大出血的发生，应做到：保持伤口清洁，预防和控制感染；对小儿、昏迷或瘫痪病人需密切注意其头位，避免过度扭曲、后仰；病人的气囊压力不宜过大，每4小时需放弃5-10分钟；④呼吸机与气管套管应妥善固定，避免因套管摆动造成气管壁损伤。（二）、大出血的预防1.气管切口不宜低于第5气管软骨环，最好在3~5环。手术前尽量少剥离气管前盘膜，将后者与气管同时切开，不宜分离。这样既可减少气管气管感染坏死、出血的机会，又可避免纵膈气肿。2.选用合适的气管套管，根据患儿的年龄、性别、气管口径选用粗细、长短、软硬适合的套管。3.加强术后护理。每天及时清洗、消毒并更换内套管2~3次，并注意无菌操作。吸痰时动作要轻，避免拉锯式吸痰法和吸力过大、吸痰管过硬、管尖粗糙，每次吸痰都应更换消毒吸管，套管下垫的纱布不宜太厚，以免套管内端上翘，磨损气管前壁。4.及时处理大出血前兆。下列情况应视为气管切开后大出血的前兆：1）发现原已干燥的皮肤切口突然出现少量出血；2）气管套管内咯出或吸出鲜血；3）气管套管有与颈动脉相一致搏动。发现上述3种情况后，应严密观察病情，作出必要的抢救准备。（三）、大出血的抢救首先是防止窒息，其次是止血、抗休克。我们有以下体会：1、 在出血时应立即拔除气管套管迅速插入带气囊的气管套管或行气管插管，并按常规向气囊充气后压住出血部位尽快吸尽气管内血液，保持呼吸道畅通，同时可用手指向下将无名动脉压向胸骨柄以期暂时止血为进一步开胸止血赢得机会。1、采取输血、补液等抗休克措施2、若上述治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 无效，可在保持呼吸道畅通的前提下，及时避开胸骨显露上纵膈，寻找出血点。如果是小的血管出血，给予结扎，如为无名动脉出血，可将损伤处修补或切除后吻合，以达彻底止血之目的。（四）、大出血引起窒息护理1原因及紧急处理。（1）伤口感染，使气管切开口周围组织甚至血管发生糜烂，以致大出血；（2）切口过低，造成右无名动脉暴露，容易损伤动脉造成大出血；（3）套管选用不合适或是旋转，使气管壁受到损伤，影响大血管（4）不正确吸痰等。遇到气道大出血时，应先将气管插管换入，将气囊充气以保持呼吸道畅通，气道粘膜血管破裂出血必须立即手术修补出血的血管。2预防措施（大量气道出血止血困难，应以预防为主。）（1）术前根据病人年龄、胖瘦选择合适的气管套管，最好准备2套以供更换。病人烦躁时，应给予适当镇静，以防气管导管旋转损伤气管壁及血管。（2）正确吸痰。首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到病人咽喉部有痰鸣音；病人出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有警报；发现氧饱和度突然下降等情况时应给予吸痰；吸痰时应选用外径不超过内套管内径的1/2、管壁开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰；吸痰负压不能过大，一般在33.3~40.4kpa,以防损伤病人气道粘膜。（3）长期机械通气者，应选用高容量、低压型气囊式导管，气囊充气以恰不漏气为宜，并应4~6h放气一次，每次5~10min，以减轻气囊对气道粘膜的压迫，防止缺血坏死。（4）预防和积极治疗切口感染。每日至少2次消毒气管切开的伤口，开口纱应做到随湿随换，若有切口感染应增加换药次数，并用敏感抗生素稀释液进行气道滴入，积极控制感染以防血管壁感染、糜烂所致大出血。三、重症护理 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 1护理文件必须客观、真实、准确、及时、完整。2、护理记录的重要性：1）、护理记录是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。2）、通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。3)、它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。5、通过案例来说明护理记录的重要性例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。6、结论护理人员必须严格护理文书书写，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。