姓 名: 出生地: 性 别: 职 业:年 龄: 入院日期: 民 族:
记录
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日期:婚姻状况: 病史陈述者:主 诉:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。现病史:病因与诱因,起病情况与患病的时间,主要症状的特点,病情的发展与演变,伴随症状,有重要鉴别诊断意义的阴性症,诊治过程及反应,病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院,入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结,然后再
书
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写本次入院的病史。过去史:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病,应按发病先后,扼要叙述当时症状及转归。个人史,婚育史:出生地点,居留地点和时间;有无烟酒嗜好,其量和时间;有无特殊化学、放射及毒物接触史,冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况,如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,闭经年龄,末次月经日期,书写
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为“月经122005-7-15”,并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及性状,同时应问生育正常否,有无早产或流产、节育、绝育。家族史:父母、兄弟、姐妹、子女健康状况,如有死亡,应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人,以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。体 格 检 查体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。发育情况,营养状况,神志是否清楚,查体是否合作。全身皮肤有无黄染,浅淋巴结有无肿大,头部有无畸形,五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆,对光反射是否灵敏,结膜有无充血,巩膜有无黄染。外耳道有无异常分泌物,双乳突有无压痛。鼻有无畸形,鼻腔是否通畅,鼻窦有无压痛。咽峡有无充血,扁桃体有无肿大。颈有无抵抗,气管是否居中,有无颈静脉怒张,甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸形,呼吸运动是否受限,触诊有无摩擦感,双肺部叩诊有无异常,肺肝界位于右锁骨中线第几肋间,呼吸音是否清晰,是否闻及罗音。心尖搏动位于左侧第几肋间锁骨中线内侧还是外侧几cm处,有无震颤及摩擦感,心界是否扩大,心律是否齐,心率 次/分,各瓣膜听诊区是否闻及杂音。腹壁是否平坦,有无肠型及蠕动波,腹肌是否柔软,有无触压痛,是否扪及肿块,肝脾肋缘下是否触及,有无移动性浊音,肠鸣音是否存在。双肾区有无叩击痛。外阴及肛门有无异常所见。脊柱四肢有无畸形,运动是否自如,关节有无红肿,双下肢有无水肿。生理反射是否存在,病理反射可否引出。中 医 情 况望诊:神志是否清楚,双目是否有神,呼吸是否平稳,动作是否协调,表情是否自然,反应是否灵敏,面色是否润泽,胖瘦情况,体态情况。头颅有无异常,毛发是否光泽,疏密情况。目窠有无肿,白睛有无黄,口角有无歪斜,口唇是否润泽,伸舌是否居中,舌质情况,舌苔情况,咽部有无红,有无乳蛾。颈静脉有无怒张,有无瘰疠瘿瘤。胸廓对称否,有无鸡胸龟背,有无血痣、赤缕及斑疹。腹部是否平坦,有无膨胀及青筋显露。脊柱四肢有无畸形。闻诊:发音清晰否,语言流畅否,可否见到咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、叹息声,是否闻及特殊气味。切诊:肌肤温润情况,皮肤弹性是否良好,是否扪及瘰疠瘿瘤,虚里搏动是否应手,一息几至。脘腹有无压痛,是否触及痞块。双下肢有无水肿,脊柱及四肢关节有无压痛。脉象情况。辅 助 检 查辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应写明检查日期,如系在其他医疗机构的检查,应写明该机构名称。虽检查而无结果不要写“暂缺”。应详细记述检查结果和图像所见情况,必要时附示图说明,只写检查诊断不妥。最后诊断: 初步诊断:西医: 西医: 中医: 中医××× ×××年-月-日南方医院医疗质量管理科修定 2005 年 9 月