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姓  名:  出生地:   性  别:  职  业:年  龄:  入院日期: 民  族:   记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 日期:婚姻状况:  病史陈述者:主  诉:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。现病史:病因与诱因,起病情况与患病的时间,主要症状的特点,病情的发展与演变,伴随症状,有重要鉴别诊断意义的阴性症,诊治过程及反应,病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院,入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结,然后再 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写本次入院的病史。过去史:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病,应按发病先后,扼要叙述当时症状及转归。个人史,婚育史:出生地点,居留地点和时间;有无烟酒嗜好,其量和时间;有无特殊化学、放射及毒物接触史,冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况,如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,闭经年龄,末次月经日期,书写 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 为“月经122005-7-15”,并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及性状,同时应问生育正常否,有无早产或流产、节育、绝育。家族史:父母、兄弟、姐妹、子女健康状况,如有死亡,应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人,以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。体 格 检 查体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。发育情况,营养状况,神志是否清楚,查体是否合作。全身皮肤有无黄染,浅淋巴结有无肿大,头部有无畸形,五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆,对光反射是否灵敏,结膜有无充血,巩膜有无黄染。外耳道有无异常分泌物,双乳突有无压痛。鼻有无畸形,鼻腔是否通畅,鼻窦有无压痛。咽峡有无充血,扁桃体有无肿大。颈有无抵抗,气管是否居中,有无颈静脉怒张,甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸形,呼吸运动是否受限,触诊有无摩擦感,双肺部叩诊有无异常,肺肝界位于右锁骨中线第几肋间,呼吸音是否清晰,是否闻及罗音。心尖搏动位于左侧第几肋间锁骨中线内侧还是外侧几cm处,有无震颤及摩擦感,心界是否扩大,心律是否齐,心率  次/分,各瓣膜听诊区是否闻及杂音。腹壁是否平坦,有无肠型及蠕动波,腹肌是否柔软,有无触压痛,是否扪及肿块,肝脾肋缘下是否触及,有无移动性浊音,肠鸣音是否存在。双肾区有无叩击痛。外阴及肛门有无异常所见。脊柱四肢有无畸形,运动是否自如,关节有无红肿,双下肢有无水肿。生理反射是否存在,病理反射可否引出。中 医 情 况望诊:神志是否清楚,双目是否有神,呼吸是否平稳,动作是否协调,表情是否自然,反应是否灵敏,面色是否润泽,胖瘦情况,体态情况。头颅有无异常,毛发是否光泽,疏密情况。目窠有无肿,白睛有无黄,口角有无歪斜,口唇是否润泽,伸舌是否居中,舌质情况,舌苔情况,咽部有无红,有无乳蛾。颈静脉有无怒张,有无瘰疠瘿瘤。胸廓对称否,有无鸡胸龟背,有无血痣、赤缕及斑疹。腹部是否平坦,有无膨胀及青筋显露。脊柱四肢有无畸形。闻诊:发音清晰否,语言流畅否,可否见到咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、叹息声,是否闻及特殊气味。切诊:肌肤温润情况,皮肤弹性是否良好,是否扪及瘰疠瘿瘤,虚里搏动是否应手,一息几至。脘腹有无压痛,是否触及痞块。双下肢有无水肿,脊柱及四肢关节有无压痛。脉象情况。辅 助 检 查辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应写明检查日期,如系在其他医疗机构的检查,应写明该机构名称。虽检查而无结果不要写“暂缺”。应详细记述检查结果和图像所见情况,必要时附示图说明,只写检查诊断不妥。最后诊断:              初步诊断:西医:               西医:             中医:                中医×××              ×××年-月-日南方医院医疗质量管理科修定 2005 年 9 月
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