手术知情同意书欧阳歌谷(2021.02.01)姓名 性别年龄ID号 科室 床号拟行手术日期: ?~n 0术前诊断：拟行手术方式：下肢动脉造影支架置入球囊扩张术(备置管溶栓术)拟行麻醉方式：拟定手术医师：术者 一助拟行手术可能获益：()治愈疾病；(•)缓解病程进展：(•)减轻病人痛苦；()挽救病变器官功能:(•)消除可能发生的潜在严重隐想：()挽救病人生命；()明确诊断；()其他：拟行手术主要解决问题：开通狭窄或闭塞的下肢动脉，改善下肢缺血症状。拒绝拟行手术可能导致的不良后果：()危及病人生命；(•)加重病情：(•)失去手术治疗机会：(•)引起各种严重并发症：()感染不能控制：()器官功能损害：()其他：可能的替代
方案
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：(包括方案名称、方案优缺点)方案1:保守治疗优点：无手术创伤，花费少。缺点：效果不理想，特别是对于已经存在静息痛的患者，下肢缺血症状进一步加重可能导致肢体坏疽，最终需截肢。方案2：下肢动脉旁路术优点：手术效果确切，花费较少，远期通畅率较高。缺点：手术创伤大，术后并发症多。其他：手术可能带给您的意外风险及并发症:I•适影剂反应，轻者恶心呕吐，咳嗽，气急，胸腹痛，头痛，寻麻疹：重者休克，喉头水肿，肺水肿，昏迷，抽搐，心跳骤停，甚至死亡。延迟反应可发生于24小时后。2•术中发现血管变异.畸形.明显狭窄和/或其它病变，需更改治疗
方法
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或无法继续进行治疗。3.穿刺部位岀血、血肿、感染、皮肤坏死、假性动脉瘤、动静脉痿形成。4•穿刺及插管过程中损伤动脉壁、动脉痉挛，引起动脉血栓形成、附壁血栓脱落、导管折断、导管及导管鞘内血栓脱落，造成或加重肢体远端缺血症状。5.造影剂刺激或栓塞造成脑及脊腌损伤，轻者引起头痛、呕吐，肢体部分感觉和/或运动功能障碍：重者引起昏迷、休克、抽搐和瘫痪。6.快速注射适影剂时诱发心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞等。7.导管进入夹层造成夹层动脉瘤、动脉破裂而大出血，需紧急开放手术治疗。8.穿刺、插管及造影剂刺激损伤动脉内膜诱发血栓形成。9.术中患者紧张及导管溶栓等原因诱发高血压危象、颅内出血及消化道出血。10•导管溶栓置管血管可能出现继发血栓形成加重下肢缺血或下肢缺血症状不能缓解，患肢疼痛若非缺血引起的，术后疼痛不能缓解：导管溶栓有溶栓失败可能或再次发生血栓可能：患肢进一步缺血坏死而需要截肢：肾功能不全，术后进一步恶化。II•置入的人工材料可能出现排异、移位.感染、血栓形成，甚至造成血管闭塞。~12.术后其它部位静脉血栓形成，感染等。13.患者合并有髙血压病、糖尿病、慢性支气管炎急性发作等病史，手要风险明显增大。14.置入的人工材料的部分费用不属医保范围，须自费支付。15.其他意外以及目前医学科学尚不能解释的解决的问题。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，可能岀现以下特姝并发症或风险：该手术预讣需要支付的费用约。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医生不能向患者保证手术的效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对
措施
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。尊敬的患者及家属患者因病情需要，需在我院进行麻醉及手术治疗，根据医疗行政管理法则，我们已在术前向您详细说明了患者情况、麻醉、手术方法及选择的依据：手术过程中及手术后可能岀现的手术并发症、意外情况及有关的防范、处理措施等。我们将竭尽全力为您提供优质的服务，科学、认真、严肃、谨慎地进行手术和麻醉。绝大部分手术是安全的，疗效也是确切的。尽管如此，手术和麻醉毕竟具有很大的风险，不可避免地可能在某些患者身上发生手术、麻醉并发症和意外情况，因此，您必须认真阅读和理解这份《手术知情同意书》，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日时分我已详细了解上述各项内容，对手术必要性、手术风险及相关并发症表示理解，同意手术。患者签需 签名日期年月日时分患者授权人员签名与患者关系日期年月日时分术中标本:将手术情况告知患者家属，并一同査看了手术标本，患者家属同意送病理学检査。患者授权人员签字：日期年月日时分
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