骨科创伤性休克的护理

骨科创伤性休克的护理一、创伤性休克的概念创伤性休克由于严重外伤，致重要脏器损伤大出血，使有效循环血量锐减、微循环血液灌注不足，导致全身组织器官缺血、缺氧，而发生多器官功能紊乱、代谢障碍等病理生理改变的综合征。创伤性休克与失血和疼痛有关。1.休克代偿期（微循环缺血期）休克早期，血容量下降，发生血液灌注不足，组织细胞缺血缺氧，引起交感—肾上腺髓质激素系统强烈兴奋，释放出大量的儿茶酚胺进入血液，使周围血管强烈收缩，动静脉短路和直接通到开放，使外周血管阻力增加，回心血量继续维持，所以血压可维持不变。由于心脏和脑的微血管受体较少，使冠状动脉和脑动脉无明显反应，故心、脑等重要器官的血液灌注仍可得到保证。临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为精神紧张兴或脉搏呼吸增快，脉压变小、尿量减少、肛温降低、烦躁不安、脸上苍白、四肢冰凉等。2.休克抑制期（微血管淤血期）本期微循环血量继续减少，、微动脉的痉挛逐渐减轻，但微小静脉仍处于持续收缩状态，表现为组织灌注少，大量血液瘀滞在毛细血管内，组织细胞处于严重的淤血缺氧状态中，从而产生大量的酸性代谢产物，故又称为淤血期。由于这些物质和血管活性物质积聚，使毛细血管的通透性都增高，导致血浆外渗，血液浓缩，大量血液淤积在微循环中，使回心血量减少，心输出量锐减，心脑器官灌注不足。临床表现为神志淡漠，反映迟钝、甚至意识模糊或昏迷、脉搏细速、血压进行性下降、中心静脉压减低，静脉塌陷、皮肤出现花斑或发绀、少尿或无尿。3.休克代偿期（）此期微血管对血管活性物质失去反应，呈麻痹性扩张，微循环血流更缓慢，粘稠的血液在酸性环境中处于高凝状态，大量微血栓形成，使微循环处于不灌不流的状态，同时可因引起继发性纤溶而发生出血现象。临床上本期患者除血压进一步下降以外，还可因组织细胞严重缺血、缺氧，细胞内溶酶体破坏，释放出水解酶，造成细胞自溶、死亡，并引起各种器官发生不可逆的损伤和严重的出血倾向，引起多器官功能衰竭，已致休克不可逆转，故称为休克难治期或不可逆期。二、休克的预防与治疗1.休克的预防（1）严重创伤导致剧烈疼痛时，要给予及时有效的止痛处理，如有大出血时应尽快进行止血，防止血容量降低；（2）对于大手术和年老体弱手术者，术前应进行全面检查，并应保持水、电解质平衡，并做好术前备血；（3）严密观察患者和生命体征、意识及尿量的变化，争取及时发现，以便及早治疗。2.休克的治疗原则采取积极有效的措施，立即消除病因，迅速恢复有效循环血量，改善微循环，提高心脏的功能和恢复正常的代谢。3.休克的一般紧急处理（1）避免过多的搬运，应就地进行抢救，患者去枕平卧，下肢抬高若有心力衰竭可采用半卧位，以利于静脉回流；（2）保持呼吸道通畅，尤其是休克半昏迷者。将患者颈部垫高，抬起下颌，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，清除咽部异味，以防误吸入呼吸道。及时给予面罩高流量吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90%以上，如为呼吸衰竭的患者应给予气管插管或气管切开，或有条件时应使用呼吸机治疗；（3）保持环境安静，体温过低注意保暖，盖上被或毯，对于高热者一般给予物理降温，用药物降温时应慎重；（4）立即建立静脉通道，及时补充血容量，周围静脉委陷而致静脉穿刺有困难时，可考虑做周围大动脉切开插管，并尽快行血流动力学检测指导治疗；（5）因创伤骨折所致的休克当地给予止痛，骨折部位应固定，烦躁不安者可给予适当的镇静剂等；（6）注意患者的运送。运送途中，应有专人护理，随时观察病情变化，最好在运送中给患者采取吸氧和静脉输液等急救措施。三、创伤性休克的护理评估（一）健康史由于休克患者病情危急，而不易获得患者自己提供的主管资料，故应严密观察病情，建立护理记录的同时，也应向送其来医院就诊的人了解引起患者休克的原因，如有无大出血等。若有直系亲属在场，应详细了解患者既往身体的状况。（二）身体状况、1.意识与表情休克早期，机体代偿功能尚好，机体处于极度缺氧，患者表现以兴奋为主，烦躁不安，甚至有狂躁等现象，此其若能及时纠正缺氧，纠正血容量不足，休克可能好转。但若是休克继续加重，则脑功能由兴奋转入抑制，表现为淡漠、迟钝与萎靡，继之为谵妄、昏迷，则表示病情恶化，如果脑及其他器官的供血改善，缺氧纠正，患者的意识会随之清醒。2.皮肤色泽与肢体温度（1）休克时患者若面色、口唇苍白，四肢皮肤湿冷，则表示病情(2)如轻压指(趾)甲苍白区消失＞  1秒钟，提示有瘀滞或微循环血流灌注不足的现象；(3)如皮肤出血或瘀斑，则提示休克可能进入弥漫性血管内凝血期；(4)若皮肤逐渐转红，肢体转暖，轻压指(趾)甲后，苍白去快速消失v1秒钟并转红润，说明血流灌注良好，病情好转。3.体温患者体温多偏低，但感染性休克的患者会有高热的现象，当体温突然升至40C上或降低36C以下时，贝卩提示病情危重。4.脉搏休克早期脉搏增快，当脉搏细弱直至摸不到时，贝表示休克加重；相反贝病情好转。5.血压与脉压(1)血压若渐渐下降甚至不能测到，脉压减少，说明病情加重；血压回升为70/40，脉压＞30或血压随低但脉搏有力，手足转暖，说明休克在逐渐好转；(2)脉压的变化是休克较早的表现，因此，应每15分钟测量1次血压，并加以记录。休克时患者的血压常低于80/50，并有微血管灌注量减少的症状如皮肤湿冷等。6.观察呼吸的节律和次数（1）当出现呼吸浅而快、不规则时，表示病情恶化。反映表示病情好转，如呼吸次数大于30次/分或小于8次/分时应警惕休克肺的发生；（2）在鼻导管或面罩给氧，流量为4-6时，肺泡内的氧浓度可达4050%，若吸氧后缺氧状无改善，且血氧分压不断降低，可基本诊断为休克肺；（3）保持呼吸道通畅，快速输液时观察有无咳及咯血性泡沫痰等情况。防止因输液过多而发生水肿等。7.瞳孔（1）正常瞳孔为双侧等大等圆，故应重点观察瞳孔的大小、对光反射的灵敏度；（2）如双侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失，表示病情严重，患者处于临死亡的状态。8.尿量及尿比重尿量直接反映了肾血流灌注的情况，也是观察休克简便、实用的重要指标。（1）应在无菌条件下放置尿管、并给予留置，若尿量v  25小时，且尿量比重增加，则提示肾小管收缩或者血容量不足，维持在30小时以上时，则表明休克好转；（2）若输液后中心静脉压大于正常，而血压在正常范围，但尿量持续减少，应注意有无急性肾功能衰竭发生‘9.中心静脉压（）中心静脉压是指胸腔内上下静脉及右心房的压力，他反应患者心功能、血容量及血管张力情况，若中心静脉压低于  520,则提示血容量不足；如大于1520并伴有血压偏低，则提示新功能不全。10.心电图及实验室检查（1）  密切检测心功能,对于心功能不全或电解质紊乱的患者密切检测心功能；（2）  准确无误的化验结果,有助于判断休克程度,并为治疗和护理提供依据。如血内乳酸的升高,常常反映机体无氧代谢的程度,对预后的估计有重要的参考价值。四、创伤性休克的护理1.一般护理（1）体位：一般取平卧位,以利于胸部的血供；也可取中凹位,即将患者的头颈胸抬高30。,下肢抬高30.以减少腹腔器官对心脏的压迫,即利于呼吸与促进冠状循环,又利于下肢静脉的回流,这样既可促进休克的恢复,又可使患者感到舒适。平卧位与中凹位也可交替使用；（2）止血、维持呼吸道通畅：及早控制活动性出血，立即建立静脉通道，避免接触患者疼痛部位，保持患者安静，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，以鼻导管或面罩给氧，改善细胞缺氧状况，氧流量4-6，以增加吸氧浓度，一以40%为宜；（3）密切观察体温，并维持正常体温；A.监测体温变化每日6次，对于高热者，在行降温处理后30分钟，应及时测量体温，并绘制在体温单上；B.当休克患者体温不升时，应给予保暖，室温保持在  20C左右为宜，或加盖被褥，避免持续低温影响血液流速，致血液的粘稠度增加，而加重微循环障碍。切忌用热水袋，以防烫伤及皮肤血管扩张而加重休克；C.高热护理：温度过高会增加机体对氧的消耗，保持适当的舒适体位，减少不必要的活动，充分休息，做好生活护理。高温患者可用冰袋或冰帽进行降温处理，也可用4C的生理盐水100灌肠，体温降到38.5C即可，并配合室内通风，必要时采用药物降温；D.做好辅助诊断，避免继发损伤和感染。休克患者的病情变化急、进展快，多数创伤性失血患者同时伴有好多处损伤，骨折、腹部脏器破裂等，需及时手术止血及清创，在积极纠正休克的同时，还应做好术前准备，如普鲁卡因、试验、备皮、配血等。由于各种检查、操作较多，一切护理在快而准确的基础上，严格无菌技术，操作时轻柔仔细，避免增加损伤和感染的机会。2.补充血容量，恢复有效循环血量（1）可通过及时补充血量得到纠正，然后用血管性药物。置患者于重症监护病房，并设专人护理；（2）建立两条静脉通道，一条作为扩容，另一条则可及时输入各种抢救药物。对于周围血管委陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，即便与护理，又可监测的变化；（3）合理补液A.若输液的量及成分不正确是无法纠正休克的，所以补液输液的速度、量的成分均应依据临床表现，中心静脉压和化验结果等确定;B.需要快速输液纠正低血容量休克的患者，应严密监测生命体征的变化，注意有无咳嗽及咳粉红热泡沫样痰，警惕肺水肿和心力衰竭的发生；C.一般先快速输入晶体液，如平衡液等，以增加心输出量和回心血量，而后输入胶体液，如全血等，以减少晶体液渗入血管外，对于输入大量库血的患者，每输入1000应补充10%葡萄糖酸钙10，超过2500应使用新鲜血；D.在抢救休克患者时，常要执行大量的临时医嘱，药物繁多，执行前应做好查对工作，同时也要注意药物的配伍禁忌和滴速、浓度，并及时做好详细记录。3.血管活性药物应用的护理（1）休克患者初次应用心血管活性药物或更换药物时，血压常不稳定，故应从低浓度慢速开始，每5分钟监测1次血压，待血压稳定后改为15-30分钟监测1次，药物浓度和滴速应以血液的高低严格给予调整，以保持血压稳定，并记录单位时间内的用药剂量。（2）严防液体外渗，以免引起局部组织坏死。如发现有药外渗时，应立即更换输液部位，并用50%的硫酸镁外敷，若外漏面积较大，可采用0.25%普鲁卡因封闭，但严禁热敷。4.心功能的观察及护理注意观察并记录脉搏、血压和中心静脉压，随时调整输液速度及液体的入量。当动脉压偏低、中心静脉压偏高时，表示补液过多或心功能不全，应减慢输液的速度，防治心功能衰竭和肺水肿的发生，并及时报告医生，必要时使用强心甙类药物以加强心脏的功能，用药后，中心静脉压可逐渐降至正常，如中心静脉压显著下降表示血容量仍有不足，可在中心静脉压的同时继续补充血容量。5.帮助维持呼吸功能应保持呼吸道通畅，并给予鼻导管或面罩吸氧，流量为4-6，并给予吸氧后缺氧并无改善，血氧分压不断降低，休克肺的诊断基本可成立。为保证有效的吸入氧气，可采用正压人工呼吸。在采用高流量吸氧时应逐渐降低流量，使呼吸中枢兴奋性逐渐增强。6.预防意外损伤休克初期，因患者会有焦虑不安、烦躁等症状，应积极采取预防措施，以防意外发生。（1）对于意识不清的患者，应加床旁护栏，以防坠床。输液的肢体可用夹板固定；（2）如患者有拔除身上的仪器或留置管的企图，应加以适当的捆扎；（3）休克治疗常留置尿管、气管插管、中心静脉压导管等，由于上述治疗均有潜在的感染源，所以在执行操作时，应严格无菌技术，以防止感染；（4）积极做好生活护理，有效预防并发症，如肺炎、压疮、血栓等。7.心理护理（1）对患者心理上的安抚：休克患者的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效果，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。但是，由于患者是清醒的，也就是可能接受护士给予的良好心理影响；A.护士要选择适当的语言来安慰患者，耐心解释有关病情变化,以稳定患者情绪，减轻患者痛苦；B.护士在实施抢救中，应积极主动配合治疗，认真准确无误，说话要细声谨慎；举止要轻巧而文雅；工作要稳重而有秩序，以影响患者心里，使其镇定并增强信心地执行医嘱；C.休克患者的病情常较危重，处于焦虑、恐惧、不安状态，因而治疗早期要镇静、温和、有条不紊地进行各项操作；D.失代偿期的患者常神情淡漠，但意识尚存，护士不要在患者面前谈论病情，任何操作均要仔细、温柔，以最大限度减轻患者的痛苦；（1）  对患者要亲切关怀：要经常观察患者的生命体征及尿量等情况，并随时记录。要关怀患者，询问患者有何不适，有何 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 ，耐心解答提问，及时满足患者的合理要求，使患者心情舒畅，更好地配合治疗与护理；（2）  做好家属的安慰工作：应将患者的病情、治疗和护理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 告诉他们，嘱家属不要再患者面前表现出紧张情绪而干扰患者心情的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术，以协助医护人员做好工作。患者及家属都有可能产生焦虑，护士应保持镇静的态度，详细解释各种处理措施，以减轻其焦虑。如需要可重复对患者及家属解释，随时留在患者身边，保持适度的关心。8.健康指导1）指导患者摄取饮食的种类和量，并详细的记录24小时出入量，以维持酸碱平衡，预防水、电解质紊乱；（2）在做好家属安慰工作的同时，也应教育引导家属学会照顾患者；（3）鼓励并帮助患者进行自我护理，以增强其自信心。