可吸收医用膜在重度宫腔粘连中的应用分析

目的比较宫内节育器（IUD）与DIKFILMR（迪康）可吸收医用膜在重度宫腔粘连中的治疗效果。方法选取2013年10月～2014年10月本院的73例重度宫腔粘连患者作为研究对象，按照患者的意愿分为可吸收膜组（33例）和IUD组（40例）。比较两组的月经改善率、妊娠率，并行宫腔镜检查评估宫腔粘连治疗效果，采用彩超测量每个人工周期的子宫内膜厚度。结果可吸收膜组的月经改善率、宫腔恢复率显著高于IUD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组第2个人工周期口服黄体酮前子宫内膜厚度较第1个人工周期厚，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论可吸收医用膜在重度宫腔粘连中治疗效果优于宫内节育器，大剂量雌激素应用有利于子宫内膜生长。[Abstract]ObjectiveTocomparethetherapeuticeffectofintrauterinedevice（IUD）andDIKFILMR（Dicon）absorbablemedicalfilminthetreatmentofsevereintrauterineadhesion.Methods73patientswithsevereintrauterineadhesionsfromOctober2013toOctober2014inourhospitalwereselectedanddividedintotheabsorbablemedicalfilmgroup（33cases）andtheIUDgroup（40cases）accordingtothepatient′swishes.Theimprovementofmenstruationandpregnancywascompared.Thetherapeuticeffectofintrauterineadhesionwasevaluatedbyhysteroscopy.Thethicknessofendometriumineachartificialcyclewasmeasuredbycolorultrasound.ResultsTheimprovementrateofmenstruationandtherecoveryrateofuterinecavityintheabsorbablemedicalfilmgroupwashigherthanthatintheIUDgroup，withsignificantdifference（P＜0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinpregnancyratebetweentwogroups（P>0.05）.Thethicknessofendometriuminthesecondartificialcycleintwogroupswasthickerthanthatinthefirstcycle，withsignificantdifference（P＜0.05）.ConclusionThetherapeuticeffectofabsorbablemedicalfilminthetreatmentofsevereintrauterineadhesionisbetterthanthatbyIUD，andlargedosesofestrogenisbeneficialforendometrialgrowth.[Keywords]Severeintrauterineadhesion；Intrauterinedevice；Absorbablemedicalfilm；Hysteroscopicadhesiolysis宮腔粘连是由宫腔手术操作或因放射、感染等造成子宫内膜破坏引起宫壁相互粘连而出现的一系列临床症状，包括月经异常（经量过少和闭经）、妊娠相关问题和合并症（不育、反复流产等）以及疼痛。目前公认的治疗方案为宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervicalresectionofadhesion，TCRA）。由于粘连复发、宫腔纤维化的程度影响生殖结局，因此众多辅助治疗方法被研究应用。本研究在TCRA术后放置DIKFILMR（迪康）可吸收医用膜，旨在探讨可吸收医用膜在重度宫腔粘连术后预防再粘连中的效果。1资料与方法1.1一般资料选取2013年10月～2014年10月就诊于郑州大学第三附属医院宫腔镜诊疗中心的73例重度宫腔粘连患者作为研究对象，平均年龄（28.56±4.63）岁。按照患者的意愿分为可吸收膜组（33例）和宫内节育器（IUD）组（40例）。可吸收膜组中，平均年龄（28.48±4.72）岁，体重指数（20.17±1.50）kg/m2。IUD组中，平均年龄（28.67±4.57）岁，体重指数（20.33±1.22）kg/m2。两组的年龄、体重指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：性激素6项指标异常；β-HCG阳性；乳腺彩超及子宫附件彩超、术前宫腔镜检查提示子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫纵隔；血、尿常规，肝、肾功能等检查异常者。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。1.2方法1.2.1仪器和设备采用日本Olympus公司生产的连续灌流双极电切镜，膨宫介质为生理盐水，压力设为110～130mmHg，流速为400ml/min。B超为ALOKA-370凸阵超声扫描仪，探头频率3.5MHz。1.2.2诊断标准根据1978年March提出的IUA分类标准[1]。轻度：累及宫腔3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁。1.2.3术前准备和手术过程手术在月经干净3～7d内（闭经患者在确诊后）进行，术前2h口服米索前列醇片400μg软化宫颈，术时采取膀胱截石位，常规消毒铺巾，在静脉全身麻醉、B超监护下行TCRA，自中线向两侧壁切开，B超下可见宫底壁及两侧壁厚度基本一致，恢复宫腔正常形态后，宫腔注射玻璃酸钠25mg，并放置充水球囊（在B超监护下对Foley导尿管球囊充水3～5ml）[2]。1.2.4术后治疗术后3天IUD组更换圆形宫内节育器，可吸收膜组更换为DIKFILMR可吸收医用膜，术后第1天口服戊酸雌二醇（E2V）3mg，3次/d，至月经第17天，随后5d加服黄体酮胶囊200mg，2次/d，停药后等待月经来潮。于月经第5天起再次口服相同剂量E2V21d，期间的最后5d加服黄体酮胶囊，服用剂量、方法同前。于每个人工周期加服黄体酮前至本院复查彩超，测量子宫内膜厚度。行经2次后月经干净2～3d行宫腔镜检查评估宫腔恢复情况，如宫腔仍有粘连，行钝性分离后按原方案处理，有生育需求者复查宫腔镜无粘连后，IUD组取出宫内节育器，指导患者试怀孕。1.3疗效判定标准①月经改善：月经量由无到有或者由少到多为有效；月经量较前无明显改善为无效。②复查宫腔镜效果：第2次宫腔镜检查无粘连为显效；IUA分级下降，但宫腔内仍有粘连为有效；IUA分级与术前无差别或加重为无效。总有效=显效有效。③妊娠情况：以B超见宫内妊娠囊并可见胎心为准。1.4统计学处理采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组月经改善及宫腔恢复率的比较可吸收膜组的月经改善率为93.9%，显著高于IUD组的75.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。可吸收膜组的宫腔恢复率为90.9%，显著高于IUD组的72.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。表1两组月经改善及宫腔恢复率的比较[n（%）]2.2两组的宫腔镜检查结果IUD组中，19例行宫腔镜检查无粘连，21例有粘连，其中10例粘连等级下降，15例行钝性分离后再次行宫腔镜检查显示宫腔形态恢复正常，5例行2次钝性分离，1例行3次钝性分离。可吸收膜组中，20例行宫腔镜检查无粘连，13例有粘连，其中10例粘连等级下降，11例行钝性分离后再次行宫腔镜检查显示宫腔形态恢复正常，2例行2次钝性分离。2.3两组妊娠率的比较IUD组中有生育需求30例，8例确诊宫内妊娠，妊娠率为26.7%。可吸收膜组有生育需求25例，7例确诊宫内妊娠，妊娠率为28.0%，两组的妊娠率比较，差异无统计学意义（P=0.912）。2.4两组的子宫内膜厚度变化情况在每个人工周期口服黄体酮前测量子宫内膜厚度变化，两组第2个人工周期口服黄体酮前子宫内膜厚度较第1个人工周期厚，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组第1个、第2个人工周期加服黄体酮前子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。表2两组2个人工周期加服黄体酮前子宫内膜厚度的比较（mm，x±s）与IUD组同周期比较，*P>0.052.5两组用药后的不良反应发生情况大剂量雌激素应用2个人工周期后，IUD组有4例偶感胃部不适，3例乳房胀痛。可吸收膜组1例胃部不适，1例乳房胀痛，停药后不良反应均可消失。两组经乳腺B超检查无异常疾病发生。2个人工周期后复查血常规、凝血功能及肝肾功能，两组均在正常范围。3讨论宫腔粘连可有变化多样、极端不同的临床表现。月经异常（经量过少和闭经）、妊娠相关问题和合并症（不育、反复流产等）以及疼痛可视为宫腔粘连的三联征[3]。宫腔粘連的治疗目的是恢复宫腔正常形态，预防粘连复发，修复损伤内膜以及恢复正常生育功能。手术仍是宫腔粘连的标准治疗，药物及屏障治疗应作为手术后的辅助治疗，术后的复查及随访也尤为重要[4]。尽管目前采取各种措施，但重度宫腔粘连术后的再粘连率高达62.5%[5]。如何预防术后再粘连成为临床医师面临的主要挑战。目前药物促进内膜生长（药理学）和物理屏障保持宫腔形态（物理学）是防治粘连复发的最主要的两种方法[6]。药物治疗为雌孕激素口服，目前口服方法有雌激素连续治疗及雌孕激素人工周期治疗。有研究显示，雌激素连续口服效果优于人工周期治疗[7]。本研究采用雌孕激素人工周期治疗，在后5d补充孕激素撤退出血，籍此观察服药期间的月经情况，可避免局部子宫内膜过度增生[8]。E2V是临床较为常用的一种外源性雌激素，是人体天然雌激素17β-雌二醇的前体，通过微粒化和酯化，可使其溶解性增高，易于吸收，进入体内后代谢为雌三醇，遵循内源性雌二醇的生物转化途径。术后口服E2V的剂量为4～10mg，多数学者由于担心大剂量雌激素的不良反应，如肝肾功能、血凝试验异常，血栓形成风险及甲状腺乳腺异常增生等，主张采用低剂量雌激素，本研究73例重度宫腔粘连患者均口服9mgE2V，术后随访不良反应，仅9例有胃肠道不适及甲状腺异常，无1例血栓形成，停药后不良反应均可消失，且低剂量雌激素应用术后复发率较高[9]。部分学者认为术后给予9mg大剂量激素口服预防宫腔粘连的原因可能为加速宫腔裸露区的上皮化，及子宫内膜的修复[10]，因此本研究中采用口服大剂量E2V预防粘连复发。随访过程中，在加用黄体酮前测量子宫内膜厚度，第2个人工周期子宫内膜厚度较第1个人工周期厚，提示大剂量雌激素应用有效，可促进子宫内膜增长。宫腔内膜修复需要一定的时间，在此期间有可能发生再粘连。目前，物理屏障治療有宫腔放置IUD、Foley尿管、透明质酸、羊膜移植物等。在宫腔粘连术后放置Foley球囊有较好的预防效果，但患者常感觉疼痛，有潜在的感染风险。透明质酸凝胶等生物屏障可以降低再粘连的风险，治疗宫腔粘连有效。采用放置Foley球囊72h后更换为宫内节育器或者DIKFILMR可吸收医用膜，既避免了上行感染问题，同时也减轻了患者痛苦，提高了依从性。羊膜移植是近年来新型的预防宫腔再粘连方法，主要作用机制为屏障作用、抗感染作用，纤维素支架有助于吞噬细胞迁移及杀灭细菌，促进内膜修复作用[11]，但没有足够的证据支持羊膜的使用，且关于羊膜在宫腔内的转归和羊膜应用后妊娠的情况等远期疗效，有待进一步大样本的研究观察。2010年美国妇科腔镜学会关于宫腔粘连治疗的指南提出：不建议使用含铜IUD及T型环[12]。本研究采用惰性圆形宫内节育器，在TCRA后单纯放置IUD，由于占位有限，不能完全分隔子宫内腔，因而预防再次粘连发生的效果不理想，术后宫腔镜复查圆环周围仍可见粘连带，放置DIKFILMR可吸收医用膜后宫腔形态恢复总有效率高达90.9%，效果显著。DIKFILMR可吸收医用膜由外消旋聚乳酸（PDLLA）制成，生物相容性良好，对组织无刺激，能够避免“异物反应”，降解完全吸收，最终代谢为二氧化碳和水。通过膜的物理隔离作用将术后易粘连组织界面分开，达到防止组织粘连的作用。本次宫腔镜使用膜型号为30×30×T1，厚度为（0.5±0.1）mm，能在宫腔中起到很好的支撑与隔离作用。罗一明等[13]将DIKFILMR可吸收医用膜放置腹腔手术中预防粘连，在二次开腹探查中，其腹腔粘连情况明显轻于未使用防粘连膜的对照组，提示可吸收医用膜能有效防止术后粘连的发生。也有研究认为宫腔放置INTERCEEDR防粘连膜能够预防宫腔再粘连[14]。虽然在其常规术后预防粘连的效果不错，但无法单独使用，需配合节育环，且当其遇到血液和腹膜液时，防粘连效果下降，因此使用前必须妥善止血。秦琰等[15]的研究显示，病程、粘连程度、术后内膜厚度是影响生殖结局的主要因素。粘连程度不仅与患者术后的妊娠相关，更是影响生殖结局的独立因素。宫腔粘连的程度结合术后内膜厚度可以预测患者的生殖预后。本研究中，所有研究对象均为宫腔重度粘连，子宫内膜厚度为5.56mm。术后适宜妊娠的内膜厚度为9～11mm，在辅助生殖治疗中内膜厚度最小要达到5～8mm。本研究中，妊娠率为26.7%～28.0%，一方面可能与随访时间较短有关；另一方面与大部分重度粘连患者残存内膜较少，对激素反应不敏感，正常内膜功能尚未恢复有关。同时宫腔粘连术后妊娠发生早产、胎盘异常等情况仍需进一步随访观察。[参考文献][1]MarchCM，IsraelR，MarchAD.Hysteroscopicmanagementofintrauterineadhesions[J].AmJObstetGynecol，1978，130（6）：653-657.[2]吕冉冉，李巧云.重度宫腔粘连分离术后预防再粘连的临床研究[J].实用医学杂志，2012，28（20）：3388-3390.[3]DeansRandAbbottJ.Reviewofintrauterineadhesions[J].JMinimInvasiveGynecol，2010，17（5）：555-569.[4]秦琰，王蔼明.宫腔粘连的治疗进展[J].生殖医学杂志，2015，24（1）：75-78.[5]YuD，WongYM，CheongY，etal.Ashermansyndrome：onecenturylater[J].FertilSteril，2008，89（4）：759-779.[6]李雷，孙爱军.宫腔粘连的诊治进展[J].生殖医学杂志，2011，20（1）：63-68.[7]刘玉环，赵玉婷，蒋东桥，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52（12）：14-16.[8]刘超斌，谢熙，苏彦钊，等.宫腔粘连术后留置玻璃酸钠联合大剂量雌激素预防再发粘连[J].生殖与避孕，2014，34（3）：210-214，252.[9]刘畅浩，陈勃，卢淮武.宫腔镜宫腔粘连切除术及术后雌激素应用的疗效分析[J].现代妇产科进展，2011，20（2）：157-158.[10]夏慧芳，王宝金，任琛琛，等.雌二醇及PGE2对人子宫内膜基质细胞增殖及PCNA表达的影响[J].中国妇幼保健，2014，29（7）：1098-1101.[11]张冉，段华.羊膜移植在预防宫腔粘连中的应用[J].中华妇产科杂志，2012，47（6）：470-472.[12]AAGLAdvancingMinimallyInvasiveGynecologyWorldwid.AAGLpracticereport：practiceguidelinesformanagementofintrauterinesynechiae[J].JMinimInvasiveGynecol，2010，17（1）：1-7.[13]罗一明，李志红.聚乳酸防粘连膜预防术后粘连的疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（13）：95-96.[14]乔琳，何援利.加用防粘连膜的综合方法治疗重度宫腔粘连的临床效果观察[J].实用妇产科杂志，2013，29（9）：686-690.[15]秦琰，王蔼明，王明凯，等.宫腔粘连分解术后患者妊娠结局的影响因素分析[J].生殖医学杂志，2014，23（9）：748-753.