新的中国婴儿维生素D的推荐摄入量(1)

新的中国婴儿、儿童和青少年维生素D推荐量张会丰1韩笑1王卫平2陈连元3（1河北医科大学第二医院儿科营养生长发育及内分泌专业；2复旦大学儿科医院；3山西医科大学第一医院儿科）我国2013年5月在杭州召开的第十一次全国营养大会修订了2000年出版的《中国居民膳食营养素参考摄入量》，其中维生素D推荐量变化较大。此次我国修改维生素D推荐量与国际大背景有关。2008年美国儿科学会营养委员会发表临床报告《预防婴儿、儿童和青少年佝偻病和维生素D缺乏症》。2010年美国科学院医学研究所(lnstituteofMedicine,IOM)修订了1997年出版的膳食维生素D参考摄入量，公布了新的维生素D膳食参考摄入量。2011年美国内分泌学会公布了《评估、治疗和预防维生素D缺乏的临床实践指南》。从儿科角度，纵观这些纲领性文献，可以发现较以往出现3个变化：1、维生素D推荐量从200IU/d提高到400IU/d，甚至更高；2、开始服用时间从出生后2个月提前到生后即刻；3、从婴幼儿补充维生素D，拓展到青春期阶段，涵盖婴儿、儿童和青少年。阳光维生素D和膳食维生素D是机体维生素D的两种来源方式。正常情况下，80%以土维生素D是通过阳光照射皮肤产生的。自然食物中维生素D有限。通过日常饮食摄入的维生素D低于100-150IU/d。因此，当机体阳光维生素D来源受限，而无额外维生素D补充，机体发生维生素D缺乏是必然的。由于阳光照射皮肤可以合成维生素D，使推荐膳食维生素D供应量变得困难。目前所涉及的维生素D推荐量是排除了阳光维生素D的量。机体补充维生素D后，血25(OI-DD逐渐升高，同时血PTH逐渐下降，但降至一定水平后，并不再随血25(OH)D升高而降低，PTH水平处于较为稳定的平台期。此时血25(OH)D水平被视为机体理想的血25(OI-DD水平，此时维生素D摄入量，为机体维生素D推荐摄入量。一、营养学术语适宜摄入量（AdequateIntake，AI）：观察健康人群得出的某种营养素摄入量。估计平均需要量（EstimatedAverageRequirement, EAR）：满足群体中50%个体需要的量。表示人群的平均需要量。营养素参考摄入量(ReferenceNutrientIntkake,  RNI)：满足群体中97%-98%个体需要的量。推荐膳食供给量（RecommendedDietaryAllowance, RDA>：保证人群健康所需要的营养素推荐量。与RNI意义接近。1991年英国用RNI替代RDA。美国仍保留RDA。可耐受最高摄入量(TolerableUpperIntakeLevel, UL)：平均每日摄入营养索的最高限量。该量对一般人群中的几乎全部个体不至于危害健康。膳食参考摄入量(DietaryReferenceIntkake，DRI)：上述营养学术语都属于膳食参考摄入量范畴。为每日平均营养素摄入量的参考值。营养素需要量：机体为维持健康，在一定时期内每天必需摄入的钙营养素最低量，也称“生理需要量”。 二、维生素D参考摄入量被增加上世纪八十年代中国小儿佝偻病防治协作组通过给冬季出生的婴儿“额外”补充维生素D200IU/d，能防治维生素D缺乏性佝偻病。这些婴儿在具有一定“阳光维生素D和膳食维生素D”之外，获得了维生素D200IU/d。中国北方寒冷地区母乳喂养儿补充200IU/d维生素D不患佝偻病。美国、挪威等国家的数据资料与中国的研究结果一致。这是国际上维生素D参考摄入量为200IU/d的由来。1997年IOM制定的维生素D参考摄入量为200IU/d。2003年美国儿科学会以IOMWJ维生素D参考摄入量为基础制定了《预防佝偻病和维生素D缺乏症新指南》，该指南指出：为预防维生素D缺乏症和佝偻病，全部婴儿、儿童和青少年维生素D摄入量不应低于200IU/d。流行病学和基础医学研究显示维生素D对机体的生物学作用己经远远超出钙磷代谢和骨健康领域，而是上升到机体健康范畴。良好维生素D营养状况对保证机体健康至关重要。此外，近来维生素D缺乏性佝偻病再现欧美。维生素D缺乏也是年龄较大儿童和青少年的问题。出于对不同群体的维生素D营养的关注，美国儿科学会、IOM、美国内分泌学会都修正了维生素D推荐量。2008年美国儿科学会重新修订了2003年所公布的指南。2008年指南推荐所有婴儿、儿童和青少年维生素D摄入量至少为400IU/d。2008年指南较2003年指南，维生素D摄入量提高了l倍，同时还强调单纯母乳喂养和部分母乳喂养婴儿生后数日内就补充维生素D400IU/d。2010年IOM颁布了新的《维生素D膳食参考摄入量》，推荐的维生素D补充量l岁以内婴儿400IU/d;1岁以上儿童和青少年600IU/d。2011年美国内分泌学会发表了《维生素D缺乏评估、治疗和预防临床实践指南》，0-1岁婴儿维生素D最低需要量400IU/d，1岁及以上儿童和青少年600IU/d。美国儿科学会是基于近年来佝偻病病例不断增多的现实，而建议增加维生素D需要量。目标是防治婴儿、儿童、青少年维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病。IOM是在雏生素D备受关注的大背景下，颁布了维生素D膳食参考摄入量。制定维生素D膳食参考摄入量是依据骨健康状况指标，而不是机体健康指标。其目标是评估美国及加拿大大多数健康人群维生素D营养情况。美国内分泌学会强调维生素D营养状况对机体健康的重要性，而提出了维生素D需要量问题。目的在于使大多数健康人群维生素D营养状况达到最佳，并使机体因维生素D营养状况良好而降低某些疾病的危险性，如糖尿病、自身免疫性疾病和癌症等。目前所推荐的维生素D婴儿400IU/d、儿童青少年600IU/d，是保证机体骨骼不出现佝偻病或骨软化的基本剂量。单纯400IU/d的维生素D摄入量，不足以保证血PTH下降进入平台期。由此推断，人体可能需要更高的维生素D摄入量。Heaney和Holick认为目前关于维生素D400IU/d的推荐剂量仍然是偏低的。  ．400IU/d只是建立在有一定阳光照射的基础上的维生素D推荐量。维生素D实际需要量可能高于目前推荐的维生素D剂量。若没有一定量的阳光照射，Holick建议：1岁以内婴儿维生素D推荐摄入量400-1000IU/d;1-18岁儿童和青少年为600-1000IU/d;成人为1500-2000IU/d。有些学者反对增加维生素D推荐量，其依据为，正常人能够通过阳光维生素D和膳食维生素D满足机体维生素D需要；在摄入足量钙量的前提下，200IU/d维生素D可以预防佝偻病。这也是有科学道理的。维生素D和钙的相互关系是不能割裂的。维生素D和钙剂相互依托，彼此代偿。维生素D发挥最佳骨健康效应的前提是人群钙膳食摄入量充裕。我国儿童、青少年钙的实际摄入量，可能远远低于美国儿童。从骨健康角度，中国儿童在总体钙营养不足的前提下，  可能需要更多的维生素D以代偿钙不足。维生素D的效应产生并不单纯是摄入量的问题。维生素D受体或25羟化酶、la羟化酶等的遗传学特点影响维生素D代谢过程。因此同等剂量的维生素D可能产生的机体健康效应不同。三、我国婴儿、儿童和青少年新的维生素D推荐量《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2000年版）维生素D推荐摄入量为婴儿和儿童400IU/d，青少年200IU/d。我国《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》（2008年版）中建议2周至2岁婴幼儿维生素D补充量为400U/d;并强调该量包括食物、日光照射、维生素D制剂、  维生素D强化食品中维生素D量。单从400IU/d的数量看，我国婴儿、儿童的维生素D推荐摄入量与美国的新指南似乎一致。但从我们一项刚刚完成的儿童青少年维生素D营养状况调查资料显示，年龄与血清25(OH)D水平为负相关关系，伴随年龄增加我国儿童、青少年缺乏维生素D可能性增加。我国强调夏、秋季节婴儿、儿童和青少年的阳光照射，以增加雏生素D储备量。四、我国婴儿、儿童和青少年新的维生素D可耐受最高摄入量中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2000年版）规定的维生素D可耐受最高摄入量为800IU/d。2013年中国营养学会较大幅度了维生素D可耐受最高摄入量，1岁以内婴儿为IOOOIU/d。婴幼儿1200IU/d。学龄前和学龄期儿童1600IU/d。青少年以及成人2000IU/d。IOM颁布盼维生素D可耐受最高摄入量显著高于我国，具体为小婴儿（0-6月）1000IU/d、婴儿（6-12月）1500IU/d、幼儿（1-3岁）2500IU/d、学龄前（4-8岁）3000IU/d、青少年（9-18岁）4000IU/d。有学者认为，10000IU/d的维生素D摄入是成人能够承受的生理剂量，可使人体血清25(OH)D水平达到220nmol/L。高达10000IU/d维生素D摄入量并未超过海滩救生员275nmol/L的水平。因此可以认为IOOOOIU/d的维生素D摄入量是安全的。如此高的剂量对某些个体而言可能相对安全，若大规模群体补充如此高的剂量，可能对敏感个体造成过量或中毒。2011年美国IOM，各年龄段人群膳食维生素D参考摄入量(IU/d)0-6mo4001,0006-12mo4001,5001-3y4006002,5004-8y400600,3,0009-13y4006004,00014-18y4006004,00018-70y4006004,000＞70y4006004,0002013/2000年年中国营养学会,中国居民膳食维生素D参考摄入量(IU/d)年龄(岁)适宜摄入量平均摄入量推荐供给量最高摄入量0-400/400---/8000.5岁400/4001,000/8001岁-400600/4001,200/8004岁-400600/4001,600/8007岁-400600/4002,000/80011岁-400600/4002,000/80018岁-400600/4002,000/80065岁-400600/4002,000/800＞65岁400600/4002,000/800