2022年跟师学习经验总结

第PAGE页共NUMPAGES页2022年跟师学习经验 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ____市第一人民医院白晶梅指导老师：马一乾我的老师马一乾副主任医师是____省著名肾病专家，从事中西医结合临床及科研工作近四十年，博古通今，衷中参西。马一乾主任在工作中特别强调中西医并举的方法，既强调中医的辩证论治，也注重西医的诊断方法和特效药的使用，且以疗效来判定选择使用何种方法与药物，在肾脏病的中西医诊治方面，有着丰富的临床经验。本人有幸随师临证，现将其经验介绍如下。一、肾性蛋白尿(一)对病因病机的认识马老师认为人体内蛋白为有形之质，属阴，性本凝聚而沉降，依据阴阳升降原理，正常情况下随阳气之升散而输布于各脏腑，进行各种生化的生理活动。如人体阳气衰弱，升散性、动性不足(包括肾虚不固，肺气虚不制等)，则可因其沉降性而从尿中漏失，另一方面如阳的温散性、动性太过，蛋白亦可因其过分温动而从尿中漏失。因此，治疗蛋白尿必须从调节阴阳着手。如果由于温热阳邪引起，当以清利法治疗；如为阳虚气弱所致，当以升阳益气法治疗，总之，阴阳平衡而蛋白自消。(二)治疗方法1、清热利湿法。温热阳邪当以湿热为主，既可由外感湿热邪毒郁遏肌 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 内归脏腑，又可因水湿内停郁而化热所成。湿热内蕴交织于1下，肾受其熏灼，失其封藏之职，精微被迫外泄而成蛋白尿。马老师运用清热使肾不受煎迫，利湿则热势必孤，如此湿热清利则精微无外泄之虞，尿中蛋白自消。临证常用药物有：金钱草、车前草、薏苡仁、石韦、赤小豆、苦参、地肤子、黄柏、玉米须、白花蛇舌草等。2、健脾益气法。肺胃为肌体升降之枢纽，对气机升降出入至关重要，故有“____之洲”称谓。如果脾气虚衰，升降失常则清气不升，清阳不能敷布精微不能归藏，随尿下流出现蛋白尿。马老师认为健脾益气可鼓舞脾气，升清降浊，使清浊各行其道，尿中蛋白得以消除。临证常用药物有党参、人参、黄芪、白术、山药、茯苓、苡米、白扁豆、莲子肉。3、壮水之主，以制阳光。治疗慢性肾炎，消除蛋白尿，采用激素强的松口服，是西医学重要的治疗手段之一，但副作用较大。针对强的松所造成的阴虚阳亢证，马老师用知柏地黄丸加减，益肾养肝，滋阴潜阳。蛋白尿是肾脏疾病常见的症状，临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏病变的严重程度。慢性肾炎蛋白尿治疗比较困难，某些病人的蛋白尿长期不消，意味着肾损害仍然存在，因此积极寻求治疗蛋白尿的方法，促使肾脏病变的好转，有助于使慢性肾炎病情向好的方向转化，马老师从阴阳平衡入手，为我们解决这一问题提供了思路，值得我们效法。二、肾性血尿中医认为，人体内血液的正常运行有赖于脏腑、气血功能的正常2协调。心主血，肝藏血，脾统血，肺主气而朝百脉，肾藏精，精血同源。当各种致病因素导致五脏功能失调，血液不能正常运行脉中，而溢于脉络之外，由膀胱排出，则发生血尿。马老师论治血尿，多采用以下三法：1、清热利湿，凉血止血。此法最为常用，多适用于湿热____膀胱证。临床表现除血尿外，多不同程度地伴有尿频、尿急、尿痛、尿道灼热感。多见于泌尿系非特异性感染、部分尿石症及肾外伤等病。常用药物有：金钱草、瞿麦、泽泻、木通、黄柏、生地、大小蓟、地榆炭、仙鹤草、琥珀、生甘草，其中用量可根据病性不同而相应增减。2、滋阴降火，养血止血。适用于肝肾阴虚，相火偏旺，灼伤脉络，血不归经所引起的血尿。患者多伴有口苦咽干、潮热盗汗、神疲乏力、腰膝酸软、舌红少苔或舌有裂纹、脉细数等症。可见于泌尿系结核、部分泌尿系肿瘤及某些全身性疾病所致之尿血。在针对病因进行治疗的同时，马老师多运用知柏地黄汤合二至丸加减，并酌加三七粉、生地炭、白茅根、藕节等。3、辨病用药。急性肾炎的血尿，治以清热利水为主，常用小蓟草30g、白茅根30g、生蒲黄15g、干藕节15g，黑山栀12g，并随症加减。慢性肾炎中隐匿型出现血尿，有的患者没有自觉症状，应以扶正为主，即取调理脾胃加益气养阴止血药，常用太子参30g，生黄芪12g、生地12g、旱莲草15g、女贞子12g，山药15g。慢性肾炎中普通型出现血尿，则以气阴两虚为多见。治疗上应重用黄芪约30g左右，并取生地12g、知母10g，以知母之润制黄芪之燥，还用丹皮36-10g、仙鹤草15g、旱莲草15g。血尿在中医属血症的范畴。马老师认为血尿的产生主要是湿热____，治疗上也以清热利湿为主，同时要辩病与症，另外，不要单纯止血，还要注意活血，对临床多有启迪。三、对肾性水肿的认识和治疗1、病因及分型肾性水肿是指因肾脏疾病导致过多的体液在____间隙或体腔中聚积而引起的水肿，又称____性水肿。肾性水肿是肾脏疾病的重要体征，其特点是水肿首先发生在颜面或足踝、下肢部位，严重时可波及全身，水肿性质软而移动。肾性水肿属中医“风水”、“水气”、“水肿”、“阴水”、“阳水”等病的范畴。肾性水肿的病因，马老师认为是外因和内因。外因有外感风邪水湿、疮毒与过劳，内因多责之于脾肾虚损。病机为在这些外因和内因的作用下，水液的正常运行发生障碍，遂潴留于体内而为水肿。马老师认为肾性水肿的急性期以邪实为主，证侯多属阳。临床可分为风寒、风热、风毒、湿热、风湿诸证，病机多系邪气犯肺，肺失宣肃，水道不通，膀胱不利，形成水肿。肾性水肿的慢性期以正虚为主，邪实为辅，或虚实并重，证侯多属阴。脏气之虚以脾、肾为重心。常见的证型有阳虚水停，临证当辩识脾阳虚肾阳虚，或脾肾阳俱虚；气虚水停系脾肺肾气之虚，气化失司；阴虚水停是水肿同时伴有肝肾阴虚内热诸症；气阴两虚，阴阳两虚水停，即水停的同时伴有脾肾气阴两虚或肾阴阳两虚诸症。本病可致气滞、血瘀，反过来气滞血瘀又4阻碍水的运行，这样恶性循环，形成了病机的复杂性。２、辨证论治马老师认为肾性水肿在急性期，西医的利尿效果较好，而对慢性期的肾性水肿中医中药则疗效甚好，常有标本同治之效。在治疗此类疾病中，要抓住正虚与邪实的比重，分清肺脾肾三脏的主次，掌握急性期与慢性期的特点，重视气、血、水三者的调治，是治疗重要环节，并总结出治疗肾性水肿六法：常从宣肺健脾、温肾育阴、行气治血七个方面论治。马老师在辨证用方选药时，也有自己的特点，如在肾性水肿以瘀血内阻，水湿停留为主要证型时，常在选方用药时加入益母草30g，以重剂取效，益母草辛凉微苦，归肝、肾经，在活血化瘀，调经利水治疗有显著作用。2022年跟师学习经验总结（二）跟师学习心得临证附子巧用摘要：吾师胡连玺老中医是全国名老中医刘绍武继承人，从医近五十年，学验俱丰，临证用药，活灵活现。笔者有幸侍诊胡老四年，现将其附子用药简介如下：一、扶阳固表：(附子配桂枝)恶寒证，有表症与阳虚的区别。凡发热恶寒并见的，多为表症。宜用麻黄汤，枝桂汤，小柴胡汤等方治疗。若单恶寒不发热或汗后表解恶寒的。多为阳虚恶寒。是阳气虚损不能温煦肌表，不能固表御邪所造成的。正如钱璜所说：“其命门真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也”。亦内经所谓：“阳虚则外寒”，伤寒论所谓：“无热恶寒者发于阴也”。凡太阳病兼卫阳虚而恶寒者，“伤寒论”中均以一枚炮附子，参与解太阳病的方药中，以对症治疗卫阳虚恶寒的症候，如桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子汤，附子泻心汤，芍药甘草附子汤等方中的附子都是治疗卫阳虚恶寒的。如张潞论桂枝加附子汤时说：“用桂枝汤者，和在表之营卫，加附子者，壮在表之元阳”。二、回阳救逆：(附子配干姜)凡大汗，大吐，大下之后，阳气衰微，症见“恶寒”，“烦燥”“手足劂逆”“脉微欲绝”“下利清谷”„„等症。濒于亡阳阶段，两书中必用生附子一枚，配合干姜来回阳救逆，急救垂危之阳，如四逆汤，干姜附子汤，通脉四逆汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆加猪胆汁汤，四逆加人参汤，茯苓四逆汤等方都是这样配合应用。附子走而不守，生者尤猛，在此亡阳阶段，病势更急，故急用来回阳，更配合而不走的干姜，使回阳救逆的作用更强。二者配合既可迅取效，又可疗效持久。的确是经方的妙用，实为我们深入学习的榜样。三、通阳开痹，逐寒镇痛。(附子配桂枝治风湿在表，配白术主寒湿在里；配以仁治寒胸痹；配健脾药治胃腹冷痛；配麻黄治阳虚外感)。附子为大辛大热的药物，走而不守，能通行十二经络，对阳气不振，寒湿或阴寒内盛的有通阳开痹，散湿逐寒，镇疼痛的作用。在两书中多有例证，其中又可分为几种不同的情况：1、主治风寒湿痹，骨节疼痛：在两书中主治风湿痹症的三方中，均重用大量的炮附子(二、三枚)来主治风寒湿痹，周身骨节疼痛的症假。风湿在表“身体疼烦，不能自转侧”的配合桂枝。如桂枝附子汤；寒湿在里“骨节疼病，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的配合白术。如甘草附子汤。于两方中不难看出附子的作用不但能通阳开痹，而且还有逐寒湿，镇疼痛的作用。可见一味药，因其用量不同，作用也有所改变，这是我们临症中应该注意的。2、主治胸痹：胸阳不振，寒湿内停或阴寒内盛的，两书中也常以附子振奋阳气，散湿逐寒，通行痹阻。薏苡附子散主治“胸痹缓急”，乌头赤石脂丸主治“心痛彻背，背痛彻心”都是依靠附子起这种作用来达到愈病的目的。正如黄元御论薏苡附子散时所说：“胸痹缓急者，水土湿寒，浊阴上逆，肺气郁阻，胸膈闭塞，证有缓急不同，而总属寒湿。薏苡附子散，薏苡泄湿而降浊，附子逐寒而破壅也。”3、温中散寒。脾胃必得命门之火的温煦，才能腐熟水谷运化精微。脾胃虚寒，胃腹冷痛，下利清谷等症，除以参术妾草等来温中散寒外，还必须加以附子等壮阳助火的药物来助命门之火，以温暖中焦脾胃。如四逆汤主治“表热里寒，下利清谷”，附子粳米汤主治“腹中寒气，雷呜切痛，胸胁逆满，呕吐”以及大黄附子汤主治腹中寒积来综合分析，不难看出，对中焦虚寒是命门火衰的，都加附子来助火逐寒。4、主治阳虚外感。外感风寒本当以麻黄发汗解表。但脉沉为少阴阳虚又恐发汗亡阳。此时“须以附子温经通阳，托住其里，使真阳不致随汗而升”才能以麻黄发汗解表。在主治太少两感的麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤等方中就是以附子、麻黄合用来主治阳虚外感的。正如李钻文所说：“发阴爱汗，必用附子，恐亡阳也”。四、温阳利水。(附子配茯苓等利水药温阳利水，配麻黄发汗泄水)。肾为水脏，开窍于二阴。与肺、脾、三焦、膀胱共同主管体内水液的代谢。所以自古即认为水肿之病多与肾气有关。如“素问，水热穴论”中说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为跗肿，跗肿者，聚水而生病也”。肾虚，导致水肿的多为命门火衰，肾脏虚寒所造成的。所以在真武汤，肾气丸，瓜蒌瞿麦丸等方里都于利水方剂中加入附子，温补肾阳以治其本。肾阳足，气化行，小便利，水气自然排尽无余。正如柯韵伯论真武汤时说：“为有水气是立真武汤本意。小便利是病根，腹痛下利，四肢沉重而痛，皆水气为患，因水气不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳，坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”又如程知两论：“白通四逆，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温经去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先。”其他利水方中所用附子也都是炮附子。如此细微之处。不可不知。附子不但善扶肾阳，助气化，利小便以行水，而且肾水泛滥，需发汗泄水的也应当用附子温经壮阳。如“金匮要略”中主治肾水为病，其脉沉小而发汗泄水的麻黄附子汤就是其例。方中以附子配麻黄发汗的办法来消除肾水泛造成的证候。如尤在泾所说：“水气脉沉小者属少阴，言肾水也；„„水病发其汗则已。然而发汗之法，亦有不同，少阴则当温其经„„故曰脉沉者宜麻黄附子汤”。五、温经行血：附子是大辛大热的药物，长于运行走窜，具有很强的破阴结，温经行血的作用。所以在黄土汤中用附子温经行血，使血行正轨而不产生离经便血的症状。如程云来所说：“内经曰阴脉不和则留之用黄土，附子之气厚者，血得温即循经而行也”。综合所述，回阳抑阴是附子的专长。