英文大病例写作示例

撰写大病例是实习医师与住院医师的日常工作，也是上级医师作进一步诊断治疗的原始依据，国外的英文大病例并无统一格式，但是基本内容大致相仿，本节介绍的许多医疗 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 的词汇值得借鉴。Details个人 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 Name:JoeBloggs　（姓名：乔。伯劳格斯）Date:1stJanuary2000（日期：2000年1月1日）Time:0720（时间：7时20分）Place:A&E（地点：事故与急诊登记处）Age:47years（年龄：47岁）Sex:male（性别：男）Occupation:HGV（heavygoodsvehicle）driver（职业：大型货运卡车司机）PC（presentingcomplaint）（主诉）4-hourcrushingretrosternalchestpain（胸骨后压榨性疼痛４小时）HPC（historyofpresentingcomplaint）（现病史）Onset:4hoursof“crushingtight”retrosternalchestpain，radiatingtoneckandbotharms，gradualonsetover5-10minutes.（起病特征：胸骨后压榨性疼痛４小时，向颈与双臂放www.hope.net.cn，5-10分钟内渐起病）Duration:persistentsinceonset（间期：发病起持续至今）Severe:“worstpaineverhad”（严重性：“从未痛得如此厉害过）Relieving/exacerbatingfactors缓解与恶化因素GTN（glyceryltrinitrate）providednoreliefalthoughnormallyrelievespaininminutes，nootherrelieving/exacerbatingfactors.（硝酸甘油平时能在数分钟内缓解疼痛，但本次无效，无其它缓解和恶化因素。）Associatedsymptoms　相关症状Nausea，vomiting×2，sweating，dizzy（恶心、呕吐2次、出汗、眩晕）1997:externalchesttightnessanddyspneainitiallycontrolledatenolol.1997年：出现胸外疼痛与呼吸困难，最终经服atenolol控制。4/12symptomsworse，exercisetolerance200yardsonflat，limitedbychestpain4月12日，症状加重，受胸痛限制，仅耐受平地行走200码Norestpain，noorthopnoea，noPND无静息时疼痛，无端坐呼吸、无阵发性夜间呼吸困难Riskfactors危险因素Hypertension-no高血压：无Smoking-20cigarettesperdayfor16years吸烟：16年来每天20支Diabetes-no糖尿病：无Cholesterol-neverchecked胆固醇：未查Ischemicheartdisease-angina，previousMI缺血性心脏病：心绞痛、有心肌梗死病史PMH（pastmedicalhistory）过去史1963:appendectomy　1963年：阑尾切除手术1972:duodenalulcer，nosymptomssince1972年：十二指肠溃疡，之后无症状1986:myocardialinfarction，fullrecovery/Nosubsequentinvestigation1986年：心肌梗死，完全恢复，无随访1989:goutquiescentontreatment1989年：痛风治疗期间症状静止Nodiabetes，hypertension，rheumaticheartdisease，tuberculosis，epilepsy，asthma，jaundice，cerebrovasculardisease.无糖尿病、高血压、风湿性心脏病、结核病、癫痫、哮喘、黄疸、脑血管疾病S/E（systemsinquiry）系统回顾General一般情况Fatiguelately，appetiteunchanged，weightstable，nosweatsorpruritus，sleepingwell最近有疲劳感，食欲无改变，体重稳定，无出汗或骚痒，睡眠佳。RS呼吸系统Dyspneaonexertion，particularlyuphill，butnotlimiting；nocoughsputum/wheeze劳累时呼吸困难，上坡尤其如此，但无呼吸限制，无咳嗽咳痰、哮喘。GITgastrointestinaltract胃肠道Nocurrentindigestion现无消化不良。Nosymptomslilepreviousduodenalulcer过去无十二指肠溃疡症状。Novomiting/dysphagia/abdominalpain无呕吐、吞咽困难、腹部疼痛。GUSgenitourinarysystem生殖泌尿道Nourinarysystems无泌尿道症状。NS神经系统Noheadache/syncope无头痛、晕厥。Nodizziness/limbweakness/sensoryloss无眩晕、肢体麻木、感觉丧失。Nodisturberdbision/hearing/smell/speech无视觉、听力、味觉、嗅觉、语言障碍。MS运动系统Nopainfulgoutfor5years无痛性痛风5年。Nojointpain/stiffness/swelling无关节痛、僵硬、肿胀。Nodisability无伤残。Skin皮肤Norash/pruritus/bruising无皮疹、瘙痒、青肿。Drughistory药物史Atenolol100mgoncedaily（Atenolol　100mg每天1次）GTNasrequired需要服用硝酸甘油。Nottakingaspirin无服用过阿斯匹林。Allergies:penicillin-skinrash过敏反应：青霉素――皮疹。FH（familyhistory）家族史Fatherdiedof“heartattack”atage53.父亲53岁死于“心脏病”。Motherdiedofoldageat76.母亲于76岁去世。SH（socialhistory）社会史Liveswithwifewhofitandwell.妻子健在，与其共同生活。Ownhouse私宅。Completelyindependent生活全部自理。Smoking20cigs/dayformanyyears多年每天抽烟20支。Alcohol:24unitsperweek饮酒：每周24个单位。Sexualhistory:notappropriate性生活：未 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。Overseastravel:notappropriate海外旅游：未评价。Pets:notappropriate宠物：未评价。Occupation:heavygoodsvehicledriver职业：大型货车卡车司机。O/E（onexamination）体检结果General一般情况Unwell，sweaty，clammy，nocyanosis/jaundice一般情况不佳，出汗、皮肤湿冷，无青紫、黄疸。temperature:37.5℃体温37.5℃。cigarette-stainedfingers烟熏手指。noarcus/xanthomas/xanthelasma无老人弓环、黄瘤、黄斑瘤。CVS心血管系统Pluse104bpmregular，normalcharacter脉搏每分钟104次，规则，心音正常。BP110/70mmHg（right），112/74mmHg（left）　血压110/70mmHg右，112/74mmHg左。JVP（jugularvenouspulse）normal颈静脉博动正常。Noprecordialscars/chestdeformities无心前区疤痕、胸廓畸形。Apexbeatdisplacedtoanterioraxillary’sline6thintercostalsspace心尖博动向腋前线第6肋间移位。Noparasternalheave/thrills无胸骨旁隆起、震颤。Auscultation:heartsoundsnormal，butsoftpansystolicmurmuratapexradiatingtoaxilla听诊：心音正常，但心尖问及收缩前柔和杂音，向腋窝放PSMatapexandejectionsystolicmurmurinaorticareawithnoradiation心尖问及收缩前柔和杂音，以及主动脉区喷性收缩期杂音，无放ESMinaorticarea收缩期血杂音。Peripheralpulses:absentrightpoplitealtodorsailspedis周围脉搏：右腘窝至足背动脉博动阙如。Nosacralorankleedema无骶部与踝部水肿。RS呼吸系统Tracheacentral气管居中。Respiratoryrate15/min，norespiratorydistress呼吸频率15次/分，无呼吸窘迫。Expansionsymmetricalandnormal胸廓扩张对称正常。Vocalfremitusnormal语音震颤正常。Percussionnotenormal叩击音正常。Breathsoundsvesicularthroughout，noaddedsounds全肺闻及水泡音，无额外音。Abdomen腹部Noscars/veinsdistension无疤痕、静脉怒张。Palpation:soft，buttenderLIF（leftiliacfossa）扪诊：腹部柔软，但有触痛（左髂前窝）。Percussionnotenormal叩击音正常。Auscultation:bowelsoundsnormal听诊：肠鸣音正常。Genitalianotexamined生殖器未检查。Rectalexamination:notperformed肛门检查：未检查。NS神经系统Higherfunctionnormal高级神经功能正常。Cranialnerves颅神经ⅰ:normal第一对颅神经：正常。ⅱ:PERRLA（pupilsequalinreactiontolightandaccomodation）/normalfundiandvisualfields第二对颅神经：瞳孔对光调节反应等大，正常眼底与视野。ⅲ，ⅳ，Ⅵ:nodiplopia/nystagmus第三、四、九颅神经：无复视和眼球震颤。ⅴ-Ⅻ:normal第五至十二对颅神经正常。upperandlowerlimbs:power，tone，coordination，sensationallnormal上下肢：肌力、肌张力、协调、感觉正常?Reflexes放www.hope.net.cnRight右Left左Bideps二头肌＋＋＋＋Supinator旋后肌＋＋＋＋Triceps三头肌＋＋＋＋Knee膝盖＋＋＋＋Ankle踝＋＋＋＋Plantar跖＋＋Jointsandskin：Normal关节与皮肤：正常。Summary47-year-oldmalesmokerwithafamilyhistoryandprevioushistoryofischaemicheartdisease，presentswiths4-monthhistoryofincreasingexertionalchestpainanda4-hourhistoryofpersistent，severepainatrest，whichisunrelievedbyGTNandassociatedwithnausea，vomiting，andsweating.Onexamination，hehasarestingtachycardiaandevidenceofleftventriculardilatationwithadisplacedapexbeatandpossiblesecondarymitralregurgitation.Themostlikelydiagnosisisacutemyocardialinfarction.47岁男性，有吸烟史与缺血性心脏病的家族史与过去病史，近4个月胸骨后压痛渐重，今静息时出现持续严重疼痛4小时，硝酸甘油未能缓解，并伴有恶心、呕吐与大汗。体检发现有静息时心动过速与左心室扩大依据，心尖搏动偏移，可能有二尖瓣返流。可能性最大的诊断是急性心肌梗死。Problemlist问题总结1.　chestpain-myocardialinfarction？胸痛是否由心肌梗死引起？2.　knownischaemicheartdisease-myocardialinfarction，post-infarctangina已知缺血性心脏病是否引起心肌梗死、梗死后心绞痛？3. Clinicalleftventricularenlargementwithsecondarymitralregurgitation？临床上有否左心室扩大伴二尖瓣返流？4. Previousduodenalulcerbutquiescentforyears-nocontraindicationstothrombolysis？十二指肠溃疡但静息多年，对溶栓疗法是否有禁忌症？5.　Gout–canbeprecipitatedbydiureticsprescribedforcardiacfailure痛风――治疗心衰的速尿可促发痛风6.　HGVdriver–shouldhestillbedriving？是否适合继续从事重型货车司机驾驶职业？