2018年第一季度围手术期管理总结与持续改进2018年第一季度我处共进行了1次联合检查，多次分批抽查，共涉及25个外科，共抽查围手术期病历150份，检查过程主要围绕围术期相关质量指标进行，针对各个科室的薄弱点进行了督导。一、2018年第一季度各项指标数据
分析
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（一）术前准备制度执行率如图1所示，第一季度的术前准备制度执行率为87.62％，根据三甲条款3.3.1.1要求，术前准备制度的执行率应达到100％。“术前准备制度执行率”共由以下6项指标反映：①术前检查是否完成，有无缺项 ②术前是否进行病情评估③麻醉前是否进行风险评估③手术风险评估表是否填写完整 ④手术知情同意书是否签署⑤手术医嘱是否在签署手术知情同意书之后下达⑥双侧、多平面、多部位手术是否完成手术标识。根据这6项计算出术前准备制度的执行率。检查过程中发现，术前准备制度中落实较差的有：术前讨论签字不及时，术前小结签字不及时，手术风险评估表填写不及时。签字不及时问题一直作为一项较顽固的缺陷存在，在以往也做过调查和原因分析，主要原因是涉及三级医师需要签字，科室缺乏相应的操作流程，病历往往由住院医师书写，主治医师或主任医师不能及时签字；主管部门也未实施严厉的奖惩措施。（二）手术风险评估制度执行率如图1所示，第一季度手术风险评估制度平均执行率为90.07％，1月、2月、3月的执行率如图2所示，执行率最高为2月的99.32％，1、3月份执行率较差。数据差距可能与抽查的病历有关系。因医务处人员不足，抽查数量偏少。但也可反映出一些流程上的问题，有些科室未在术前打印出《手术风险评估表》，或者打印出表格而没有及时填写。一些手术医师对制度不了解，认为该表格应在术后完成。图1图2（3）、手术安全核查制度执行率手术安全核查一直作为围手术期质量监管的重中之重，他既是《三级综合医院评审标准
实施细则
工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则
》中的核心条款，也是医疗十八项核心制度的内容，同时也是实施患者的“十大安全目标”的内容。2016年、2017年曾经多次进行专项检查，如图3所示，第一季度的手术安全核查执行率均在90％以上，这较2017年有较大的改进。但是根据手术室专项检查结果反馈，手术安全核查流程仍不规范，有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室，或者未在《手术安全核查表》上及时签字。图3（4）、术前小结与术前讨论完成率如图4所示，术前小结、术前讨论的完成率分别为80％，76.67％，完成率偏低。术前讨论和术前小结内容上多数完整，签字率偏低。主要原因是涉及三级医师需要签字，科室缺乏相应的操作流程，病历往往由住院医师书写，主治医师或主任医师不能及时签字。目前，相应的奖惩措施尚未执行，仅在月末与科室绩效关联，惩罚力度弱，滞后。图4（三）术后管理情况对于术后管理的检查，我处主要通过以下指标进行督导的：①手术记录 是否及时完成并签字②术后首次病程即时完成③术后前三天生命体征是否记录④是否有术后病情评估⑤病程中是否记录康复/再手术/放化疗情况⑥麻醉/恢复室记录单接班医师是否签字⑦麻醉医师是否评价镇痛效果⑧麻醉医师是否按时访视。如图4所示，检查过程中发现，手术记录的及时书写情况尚可，大部分完成率在90％左右，而手术记录的及时签字率较低，仅为70％左右。该问题也涉及到签字问题，大多手术记录能在24小时内完成书写，但及时打印签字存在困难，明年仍需加大惩罚措施的执行力度，充分引起各级医师的注意。术后病程记录的书写情况一直维持在92％以上，大部分科室书写较为及时，有些科室患者多，周转快，完成情况相对较差，例如普外二科，乳腺外科，每月的检查结果已经反馈至相应的科室，不能以病人多为理由来降低病案书写的质量。在抽查过程中，下半年麻醉医师的术后访视率为99％，能做到高效执行麻醉访视，主要与麻醉科自身的管理有关，麻醉科将麻醉访视率记入本科室的绩效考核体系，对未按时进行麻醉后访视的医师均进行经济惩罚。目前看，执行顺利，效果良好。2、原因分析1、管理原因科室缺乏管理措施，没有制定符合本科室实际的流程，科主任监管不到位，没有制定对科室、对个人进行有效的奖惩机制；2、人员原因各级别医师的责任心不足，尤其是病历书写方面，认为病历在出院时完成即可，术前病历书写不重要；三级医师分布不均，不能满足阶梯化分布，主任医师、主治医师没有体现自身价值；主管医师未能足够重视手术患者，上级医师未能及时查看手术病历；3、制度原因临床医师没有定期进行制度学习，对各项制度不了解，不能的按制度要求规范自己的医疗行为。也有些制度过于宽泛，科室没有根据实际情况进行细化。4、患者因素各类患者及其近亲属的文化水平、生活环境存在很大差异，年轻医师缺乏经验，不能达到良好的知情同意和沟通效果。三、整改措施：1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查；2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；3、医务处定期抽查手术病历，若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施；4、医务处加强对手术记录、术后病程的监管，单页病历必须及时完成。总之2018年第一季度的各项数据仍未达到三甲条款要求，仍需持续改进，整改措施的大致方向不变，我处将加大执行力度，严格执行各项奖惩措施。加强同科主任沟通，使其认识到医疗质量的重要性。下一季度我处将继续对围手术期病历的完成情况进行检查，确保医疗质量的进一步提高。医务处2018年4月8日
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