XX医院门诊病历质量评分尺度之宇文皓月创作病人姓名： 门诊病历号： 医生：项目分值基本要求扣分标准得分一般项目101、内容包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分。缺一项扣2分主诉15主要症状（或体征）时间缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。病史15现病史重点突出（包含与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）重点不突出，不克不及反应疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。育龄期妇女无询问月经史扣10分。体检20有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。诊断101、有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。 2、三次门诊不克不及确诊者，应请上级医师诊治。1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分。2、处理不及时扣2分。处理121、处理要正确、及时。 2、治疗及处理意见有记录，3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字；4、有需要的辅助检查。1、无治疗意见扣3分。 2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。 3、未做与疾病有关的检查扣3分/项。其它121、急、危重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。2、抢救病例，有抢救记 3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。 4、特殊检查及操纵、转科、转院必须有记录。1、急、危诊病人无T、P、R、Bp生命体征记录，扣2分/项。 2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。 3、无告知情况扣10分。 4、缺特殊检查及操纵、转科、转院记录扣5分/项。检查、治疗、门诊手术缺需要的患者或家属签字；病历书写3项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字字迹不清扣1分/处；涂改扣4分。医师签名3经治医师签全名1、无医师签名扣3分。2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作需要的修改和弥补，注明日期并签名。否则每例扣3元
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